QF numero 31 - ottobre 2016 

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di Gianluigi Casadei

 

L’ultima edizione di “Economia del Farmaco” si è aperta con una interessante tavola rotonda sul ruolo della European Medicine Agency (EMA). Come riportato nel resoconto che inizia a pagina 8 si è discusso di attualità importanti come l’adaptive licensing, la trasparenza dei dati clinici a sostegno dell’approvazione di nuovi farmaci e l’intercambiabilità dei biosimilari.

Come emerso dal dibattito e alla luce degli sviluppi di questi ultimi mesi, è ragionevole ritenere che l’affermazione della intercambiabilità, fattore critico per lo sviluppo dei biosimilari, sia una questione di tempo, quello necessario perché convergano e si consolidino sufficienti interessi economici in suo favore. La concorrenza fra i grandi gruppi industriali mondiali, farmaceutici e non, sta crescendo rapidamente: 11 dossier di 5 biologici erano all’esame del Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ad Agosto 20161 e nuove linee guida della Food and Drug Administration (FDA) sono attese per fine anno.

Tempi forse più lunghi sulla trasparenza dei dati clinici, perché il dibattito appare ancora in una fase culturale2,3 e, a seguire, di approccio regolatorio.4

Proviamo allora a rileggere secondo una prospettiva del payer (ristretta, per definizione) quanto emerso, sull’adaptive licensing o adaptive pathways. Il “perché” è eticamente condivisibile: soddisfare le attese dei pazienti di poter beneficiare al più presto di nuove terapie.5 Il “come” è argomento critico: accantonata la Evidence Based Medicine, l’autorizzazione alla immissione in commercio si dovrebbe basare su dati preliminari per quanto promettenti, mentre la raccolta di evidenze sul rapporto rischio-beneficio dovrebbe avvenire durante la commercializzazione del nuovo farmaco. Mentre a tutti è chiaro come una simile metodica riduca i costi e ottimizzi il ciclo di vita dei farmaci sotto copertura brevettuale, molti si domandano, giustamente, quali possano essere i rischi per la salute pubblica.6,7

Tornando al nostro payer − che già si confronta a fatica con la cronica mancanza di dati di efficacia relativa e sempre più spesso è chiamato a valutare richieste di prezzi impegnativi per la sostenibilità del SSN a fronte di approvazioni accelerate o condizionali basate su studi in aperto e non controllati −, il timore è che l’adaptive licensing finirà per frustrare definitivamente ogni ambizione di analisi di costo-efficacia. Una preoccupazione apparentemente ingiustificata: il progetto pilota appena concluso8 ha visto il coinvolgimento precoce di European network for Health Technology Assessment (EUNetHTA) e di un gruppo di esperti europei, −non ancora ben definito e indicato come come nCAPR, network of Competent Authorities for Pricing and Reimbursement,9 e in futuro si prevede che le autorità regolatorie e di HTA nazionali possano essere coinvolte per definire a priori i parametri necessari per accedere alla rimborsabilità.10

Nonostante questa progettualità appaia globalmente rassicurante, rimane una chiara e insopprimibile apprensione che il tutto si traduca nell’approvazione evidence-light di farmaci ad alto costo, corredati da valutazioni di HTA basate su modelli markoviani sempre più comprensibili solo a pochi eletti e con scarse probabilità di essere verificati nel tempo. Disfattismo o mesto realismo? Difficile essere obiettivamente fiduciosi se pensiamo all’esperienza italiana in materia di registri: di quanti farmaci oncologici abbiamo avuto un rapporto sul rischio-beneficio nella pratica clinica (o Real World Evidence che sia)?

Comunque, procedendo nel ragionamento, si pongono almeno un paio di domande aperte. La prima, alquanto intrigante, è “se” e “come” evolveranno i sistemi di valutazione adottati nei diversi paesi (costo per QALY, prezzo di riferimento, Managed Entry Agreement, …), considerando che, ammesso che tutto funzioni, saranno necessari anni per raccogliere dati di rischio-beneficio. Come già diversi commentatori hanno anticipato, l’adaptive licensing potrebbe celermente divenire il processo regolatorio preferito dalle aziende farmaceutiche. E ancora: sarà davvero possibile limitare l’accesso del farmaco, forse innovativo, ma certamente costoso, a selezionati sottogruppi in accordo all’accumularsi delle evidenze oppure la domanda scavalcherà rapidamente i confini imposti, per definizione dinamici, e ci sarà un esteso impiego off-label sulla base di sperimentazioni più o meno spontanee?

La collaborazione fra EMA e HTA a livello europeo potrebbe configurare l’introduzione di un prezzo europeo, come auspicato da più parti.11 Una recente lettera al BMJ12 a commento di uno degli ultimi editoriali fra i tanti sull’innovazione farmaceutica e la sua sostenibilità13 ha cercato di rilanciare il dibattito sul ruolo delle agenzie regolatorie affermando la necessità di superare il principio comunitario che la competenza in tema di prezzi è dei singoli paesi membri. EMA dovrebbe entrare in campo richiedendo ai produttori di fornire le necessarie informazioni sui costi di ricerca e sviluppo e di giustificare le loro politiche di prezzo.

Considerando che, come è emerso dalla tavola rotonda, l’agenzia europea sembra riluttante ad allargare le proprie competenze pur in ambito strettamente regolatorio (si veda la questione degli studi di efficacia relativa e la valutazione del beneficio clinico incrementale), questa proposta, al di là della scontata provocazione, è ragionevolmente destinata a entrare nel limbo editoriale. Qualcuno potrebbe aggiungere che forse è meglio così perché i risultati potrebbero risultare all’opposto di quelli auspicati, visto che l’agenzia europea è sempre (troppo) vicina ai produttori.14 (E questo, fra parentesi, oltre alla questione del trasferimento della sede, è il vero problema che richiede una convincente soluzione).15

Concludendo, nel contesto europeo del progetto sull’adaptive licensing si intravvedono diversi fattori politici ed economici - quali il sostegno della stessa Commissione europea, il coinvolgimento delle associazioni dei pazienti e la partecipazione delle autorità regolatorie nazionali -, potenzialmente sufficienti per spingere in favore di un approfondimento sulla possibilità e fattibilità di adottare una politica di prezzo europeo per “garantire” la sostenibilità dei nuovi farmaci ad alto costo, partendo proprio da quelli approvati secondo procedure abbreviate, che promettono chiari benefici per i produttori. Un’ipotesi di lavoro accompagnata da tanti punti interrogativi. La domanda su quale sarà il destino dell’Europa non è ammessa.

 

 


Bibliografia

  1. EMA. Applications fro new human medicines under evaluation by the Committee for Medicinal Products for Human Use. August 2016. 2016
  2. Sharing Clinical Trial Data--A Proposal from the International Committee of Medical Journal Editors. [editorial]. N Engl J Med 2016;374(4):384.
  3. Warren E. Strengthening Research through Data Sharing. N Engl J Med. 2016;375:401-403.
  4. Bonini S, Eichler HG, Wathion N, Rasi G. Transparency and the European Medicines Agency--sharing of clinical trial data. N Engl J Med. 2014;371:2452-2455.
  5. Eichler HG, Oye K, Baird LG, Abadie E, Brown… J. Adaptive licensing: taking the next step in the evolution of drug approval. Clinical pharmacology and …. 2012
  6. Banzi R, Gerardi C, Bertele’ V, Garattini S. Approvals of drugs with uncertain benefit-risk profiles in Europe. Eur J Intern Med. 2015;26:572-584.
  7. Davis C, Lexchin J, Jefferson T, Gøtzsche P, McKee M. “Adaptive pathways” to drug authorisation: adapting to industry. BMJ. 2016
  8. EMA. Final report on the adaptative pathways pilot. 20161-23.
  9. Commission E. Register of Commission expert groups ond other similar entities. 2016
  10. EMA. Parallel scientific advice from regulators and health-technology-assessment bodies. 2016
  11. Garattini L, Curto A, Freemantle N. Pharmaceutical Price Schemes in Europe: Time for a ‘Continental’ One. Pharmacoeconomics. 2016
  12. Ravinetto R, Gaidano G. Regulatory agencies should engage in drug pricing.[letter]. BMJ 2016;354:i4524.
  13. Mazzucato M. High cost of new drugs. BMJ. 2016i4136.
  14. Garattini S. The European Medicines Agency is still too close to industry. BMJ. 2016i2412.
  15. Garattini L, Curto A. European Medicines Agency: leave the UK but remain the same? J R Soc Med. 2016;109:324-325.

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