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di Gianluigi Casadei1 e Livio Garattini1

 

Parole chiave:

Spesa farmaceutica

Margini distributivi

Farmacie al pubblico

 

 

Abstract

Questa nota di opinione valuta dapprima il costo sostenuto dal SSN per distribuire i farmaci di classe A attraverso le farmacie al pubblico, per poi proporre spunti di discussione per una riforma strutturale delle modalità di remunerazione del sistema distributivo dei farmaci, ponendo come obiettivo primario il miglioramento dell’efficienza allocativa della spesa pubblica nell’ambito del SSN.
Si suggerisce di prendere in considerazione una riforma strutturale del margine alla distribuzione che sostituisce all’attuale margine percentuale sul prezzo al pubblico una remunerazione fissa per confezione dispensata, rompendo la “continuità” dei provvedimenti urgenti con cui viene periodicamente regolamentato il settore, di cui quello collegato agli eventi sismici in Abruzzo non è che l’ultimo recentissimo esempio.

 


 

1    CESAV,  Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

 


 

 

Nel 2008 la spesa farmaceutica territoriale è rimasta globalmente sotto controllo, assestandosi sul 13,8% del totale della spesa sanitaria;1,2 in particolare, la spesa per il rimborso dei farmaci distribuiti attraverso le farmacie è stata di 11.384 milioni di euro, con una riduzione dell’1% rispetto al 2007,3 nonostante l’aumento degli indicatori di consumo (+5,5% ricette e +4,4% confezioni).4
Il primo obiettivo di questo contributo è quello di fornire una stima, secondo la prospettiva del SSN, dell’impatto dei costi distributivi finali sulla spesa farmaceutica territoriale convenzionata sostenuta nel 2008, al fine di verificare quale possa essere il ruolo di questa variabile come eventuale strumento di controllo della spesa farmaceutica. La simulazione è stata condotta per individuare soluzioni alternative ai reiterati provvedimenti urgenti, di cui quello recentissimo collegato al terremoto in Abruzzo non è altro che l’ultimo esempio.
Nel 2008, le farmacie al pubblico hanno distribuito circa un miliardo di confezioni di farmaci rimborsati dal SSN. Di queste, 174 milioni di confezioni afferiscono alle prime 30 specialità farmaceutiche in ordine di fatturato, le quali hanno rappresentato più di un quarto della spesa territoriale totale netta per i farmaci rimborsati in classe A. Le quote di spettanza alle farmacie relative a questo consistente campione sono state calcolate suddividendo ogni specialità in confezioni e attribuendo a ciascuna di esse il relativo prezzo al pubblico tramite la banca dati di Federfama;5 sono state quindi applicate le quote per confezione in base a quanto stabilito dalla legge n. 662 del 23 dicembre 1996, dalla legge finanziaria 2003, dal Comunicato della Direzione Generale Valutazione Medicinali e Farmacovigilanza del 10 aprile 20036 e dalla determina AIFA del 9 febbraio 2007. Non conoscendo la quota distributiva delle farmacie rurali, beneficiarie di una riduzione degli sconti dovuti al SSN, sono stati comunque applicati gli sconti massimi a favore del SSN; pertanto, il risultato di spesa per il SSN è approssimato per difetto rispetto alla realtà. È risultato che la quota di spettanza delle farmacie per le prime 30 specialità rimborsate in Italia nel 2008 è stata di 597,7 milioni di euro a fronte della distribuzione di 174 milioni di confezioni, con un margine medio di €3,44 a confezione (Tabella 1).
La Figura 1 mostra le unità erogate e la spesa sostenuta dal SSN, in ragione del margine distributivo delle farmacie, calcolato sul prezzo dei farmaci al netto di IVA (10%). Il SSN ha riconosciuto alle farmacie al pubblico un margine compreso fra il 20,2% e quello massimo del 26,2% per confezione nella quasi totalità dei casi (95%); per più di due terzi delle confezioni del sottogruppo di farmaci senza prezzo di riferimento è stata applicata la quota massima di spettanza del 22,4%, mentre le quote minime (7,2% e 13,6%) hanno interessato meno del 2% delle confezioni. Complessivamente, il maggiore onere distributivo per il SSN è stato determinato dalle confezioni a prezzi al pubblico compresi fra €2,32 e €50,80 (l’80% del campione considerato).
Nel 2008 gli indicatori di consumo hanno evidenziato che, ancora una volta, è aumentata la richiesta di assistenza farmaceutica in Italia; non deve trarre in inganno il fatto che la farmaceutica territoriale abbia rispettato il tetto di spesa e quella convenzionata sia stata addirittura inferiore al 2007. È infatti verosimile che la “frenata della spesa” nel 2008 sia in buona parte dovuta a fattori contingenti, quali la perdita della copertura brevettuale di farmaci a largo consumo (ramipril, omeprazolo, amlodipina e claritromicina) e l’aumento del ticket a carico dei pazienti (+18,7%), i cui effetti calmieranti potrebbero già “disperdersi” nel 2009.
Il controllo della spesa farmaceutica dal 1993 ad oggi è stato caratterizzato da varie manovre, spesso giustificate con motivi di urgenza che hanno sostanzialmente agito sul prezzo ex-factory dei farmaci. Un’analisi comparativa condotta dal CESAV in sette nazioni europee ha evidenziato come i prezzi italiani a ricavo industria fossero i più bassi nel 2004;7 sebbene questa evidenza non significhi che i “prezzi siano giusti”, tuttavia è quantomeno indicativo dello sforzo fin qui condotto dall’AIFA per ricercare le migliori condizioni di fornitura in ambito europeo, anche a rischio di critiche (più o meno giustificate) di ritardare l’accesso di farmaci approvati a livello europeo e penalizzare l’industria farmaceutica.
Diversamente, l’opera di razionalizzazione dei costi di distribuzione è stata assai più limitata e può essere sintetizzata in due azioni. La prima, strutturale, è stata l’introduzione nel Novembre 2004 del controverso PHT (Prontuario Ospedale-Territorio), finalizzato a stimolare le Regioni a sviluppare la distribuzione diretta, con lo scopo di ridurre i costi distributivi dei farmaci ad alto prezzo. In particolare, gli accordi di “distribuzione per conto” permettono oggi di dispensare i farmaci del PHT tramite le farmacie al pubblico con quote di spettanza generalmente inferiori a quelle ordinarie, ma hanno nel contempo reso più complessa la gestione amministrativa della spesa farmaceutica a livello di ASL. La seconda, dettata da motivi di urgenza, è stata l’introduzione nel 2003 dello sconto obbligatorio (inversamente proporzionale al prezzo al pubblico) per i farmaci dispensati dalle farmacie territoriali. L’analisi dei costi distributivi delle prime 30 specialità rimborsate dal SSN nel 2008 evidenzia come il meccanismo di sconto progressivo sia meno incisivo di quanto potrebbe apparire a prima vista, dato che quattro confezioni su cinque hanno un prezzo al pubblico inferiore alla soglia di €51,65.
Questa analisi sembra suggerire con chiarezza che la progressività dello sconto farmacia incide assai poco, in quanto la stragrande maggioranza dei prezzi al pubblico dei farmaci ricade nelle fasce più alte di quote di spettanza al netto degli sconti introdotti nel 2003.
Alla luce della situazione descritta, appare legittimo chiedersi se non sia auspicabile intervenire strutturalmente sulla distribuzione territoriale dei farmaci per ridurre i costi a carico dal SSN, mantenendo al contempo la capillarità distributiva. L’introduzione di una “fee for service”, ovvero una remunerazione fissa per confezione dispensata, permetterebbe di semplificare tutto il sistema e costituirebbe uno strumento negoziale assai agile e snello fra SSN e farmacie al pubblico, con facilità di revisione su base periodica in ragione dell’andamento della spesa.
Inoltre, la riduzione dei costi distributivi renderebbe superflua la presenza del PHT e la “distribuzione per conto”, permettendo di accogliere positivamente la richiesta della categoria dei titolari di riaffidare anche questi prodotti alle farmacie al pubblico,8 risolvendo al contempo ogni problema (falso o reale che sia) di reperibilità per i cittadini e sgravando le ASL da un onere amministrativo affatto trascurabile.
Però, “che ci azzecca” tutto ciò con l’ultimo provvedimento di legge collegato agli eventi sismici in Abruzzo? Volendo forzare la risposta all’“interno del perimetro” del nobile obiettivo del decreto di fissare interventi urgenti a favore delle popolazioni colpite dagli eventi sismici e altri interventi di protezione civile,9 si può subito osservare come una negoziazione della fee for service avrebbe semplificato il tutto: abbassandola di 40 centesimi a confezione, si sarebbe raggiunto l’obiettivo di 400 milioni di euro a cui mira il decreto.
Peraltro, la risposta più completa al quesito iniziale è “davvero poco”, quando si prende atto che, con questo decreto, si coglie l’opportunità di sbloccare l’accordo, ormai in fase stagnante, del tavolo tecnico di concertazione inaugurato a ottobre 2008, decretando che per i medicinali equivalenti (a esclusione degli originatori) la quota di spettanza del produttore viene ridotta dell’8%, percentuale da ridistribuire fra i farmacisti e grossisti “secondo le regole di mercato”. In parole più semplici, il SSN “sdogana” ufficialmente la pratica dell’extrasconto, mettendo una “pietra tombale” sulla discussione (invero molto teorica) in merito alla sua legalità o meno; inoltre, “indossando i panni di Robin Hood”, il legislatore sposta una quota di ciò che è normalmente appannaggio del produttore per metterla a disposizione dei grossisti e (soprattutto) dei farmacisti, ai quali viene riconosciuta una priorità nella spartizione della quota extrasconto ufficiale (“ferma restando la quota minima per la farmacia del 26,7%”), quasi a compensare la tassa aggiuntiva a loro carico dell’1,4% prevista nello stesso decreto. I genericisti puri vengono quindi chiamati d’urgenza a contribuire alla concorrenza sul mercato della distribuzione che loro stessi hanno instaurato (oltre a patire una riduzione temporanea del 12% il prezzo dei farmaci equivalenti). Peraltro, il “decreto sismico” riserva una nota di favoritismo anche nei loro confronti, facendo propria una proposta da lungo tempo sostenuta. Infatti l’azienda titolare del farmaco originator non può ridurre il prezzo del farmaco fino a quello di riferimento per i nove mesi successivi all’arrivo del primo equivalente, essendo tenuta a rispettare una eccedenza di prezzo variabile da 0,50 a 1,50 euro, cioè quel tanto che basta perché il farmacista possa segnalare al paziente la disponibilità di un farmaco che costa meno ed è equivalente, garantendo così un incentivo alla crescita del mercato off-patent. Al di là di ogni valutazione sulla applicabilità reale di una norma che appare in palese contrasto con la libera concorrenza e soprattutto il buonsenso (ma quando mai si è visto vietare a un’azienda di abbassare il prezzo dei propri prodotti?), ancora una volta bisogna constatare che persiste l’approccio abituale fatto di norme minuziose e farraginose, una sopra l’altra a difesa di “interessi di bottega” rinviando per l’ennesima volta, invece, l’opportunità di cogliere una riforma strutturale mirata a razionalizzare il settore della distribuzione farmaceutica.

 

Bibliografia

1.    Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali (OSMed). L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale gennaio-settembre 2008. http://www.agenziafarmaco.it/ATTIVITA_EDITORIALE/attivita_editoriale009.html (accesso verificato il 14/5/2009).
2.    Turno R. Sanità, altro buco da 1,3 miliardi. Sole 24 Ore, Marzo 2009.
3.    Federfarma. https://www.federfarma.it/VisualizzaNews.aspx?type=Sole24Ore&key=3002504 (accesso verificato il 14/5/2009).
4.    Federfarma. La spesa farmaceutica nel 2008. Analisi dell’andamento della spesa farmaceutica convenzionata a livello nazionale e regionale. Maggio 2009.https://www.federfarma.it/FarmaciFarmacie/SpesaFarmaceuticaSSN/La-spesa-farmaceutica-nel-2008.aspx (accesso verificato il 26/5/2009).
5.    https://www.federfarma.it/bdf/ricerca/ricerca.asp (accesso effettuato a gennaio 2009)
6.    Direzione Generale Valutazione Medicinali e Farmacovigilanza. Comunicato del 10/04/2003. Gazzetta Ufficiale n. 84, 2003.
7.    Garattini L, Cornago D, De Compadri P, Gritti S. Confronto di prezzi e margini alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto in sette Paesi Europei. Quaderni Farmacoeconomia 2008; 5:15-21.
8.    Federfarma. Serve un accordo nazionale per distribuire tutti i farmaci in farmacia. Comunicato stampa del 19 febbraio 2009.https://www.federfarma.it/Edicola/UltimeNotizie/Federfarma--serve-un-accordo-n.aspx (accesso verificato il 14/5/2009).
9.    Decreto legge 28 aprile 2009, n 39. Interventi urgenti in favore delle popolazioni colpite dagli eventi sismici nella regione Abruzzo nel mese di aprile 2009 e ulteriori interventi urgenti di protezione civile. G. U. n. 97 del 29-4-09.

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