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di Gianluigi Casadei1, Sara Gritti1, Livio Garattini1

 

Parole chiave:

Vaccini

LEA

Prevenzione

Malattie infettive

Aziende Sanitarie Locali

 

 

Abstract

I vaccini rappresentano lo strumento attualmente più efficace per la prevenzione attiva e passiva  delle malattie infettive. L’obiettivo a breve termine delle vaccinazioni è il controllo della malattia, mentre il secondo obiettivo, a lungo termine, è l’eradicazione della malattia.
Lo scopo di questa indagine è stato quello di analizzare come le ASL lombarde sono organizzate per gestire l´attività vaccinale, cercando di evidenziare le eventuali differenze riscontrate fra le diverse realtà per trarre delle indicazioni dal confronto. Correlando i dati di copertura sul territorio con le diverse modalità di gestione del servizio vaccinale, si è cercato di valutare le performance delle diverse esperienze.
L’indagine ha incluso le ASL di nove degli undici capoluoghi di provincia della Regione Lombardia e ha preso in considerazione le seguenti vaccinazioni: antinfluenzale, antipneumococcica 23, trivalente contro morbillo, parotite e rosolia (MPR) e vaccinazione contro la varicella.
In ciascuna ASL sono state effettuate interviste informali con i responsabili dei servizi vaccinali e, successivamente, è stato loro richiesto di compilare un questionario scritto, al fine di poter raccogliere informazioni dettagliate e confrontabili su diversi aspetti.
Il risultato principale di questa indagine è stata l’evidenza di una considerevole eterogeneità in termini organizzativi, gestionali e di risultati dei servizi vaccinali locali nel medesimo ambito regionale che fanno considerare l’opportunità di definire indicatori regionali di servizio, nel rispetto dell’autonomia di ciascuna azienda.

 


 

1    CESAV, Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

 


 

INTRODUZIONE

I vaccini rappresentano lo strumento attualmente più efficace ed efficiente per prevenire le malattie infettive: agiscono stimolando una risposta immunitaria attiva in grado di proteggere in modo duraturo ed efficace dall’infezione e dalle sue complicazioni.1
L’obiettivo a breve termine delle vaccinazioni è il controllo della malattia, soprattutto nei soggetti a maggior rischio di complicanze. La vaccinazione non protegge soltanto i soggetti vaccinati, ma, interrompendo il contagio, agisce indirettamente anche sui non vaccinati, riducendo la probabilità che vengano a contatto con l’agente patogeno. Il secondo obiettivo a lungo termine può essere l’eradicazione della malattia, cioè la scomparsa del rischio di contrarla, condizione che può permettere di eliminare con il tempo la necessità della vaccinazione stessa.
La prevenzione vaccinale non si limita, quindi, a proteggere i singoli, ma, creando una barriera alla diffusione delle malattie, rappresenta anche un esempio di protezione della salute pubblica, compito che lo Stato ha assunto come uno dei propri obiettivi prioritari da perseguire (ex art. 32 Cost.) e, in questo campo, trova attuazione nel Piano Nazionale dei Vaccini (PNV) del Ministero della Salute, documento da predisporre ogni tre anni. La responsabilità di tradurre in pratica gli indirizzi del PNV è affidata alle singole Regioni. In particolare, ogni Regione redige un calendario vaccinale, stabilisce le modalità di compartecipazione alla spesa per le vaccinazioni escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), definisce i requisiti e autorizza l’accreditamento dei centri vaccinali. Le Aziende Sanitarie Locali (ASL) devono, conseguentemente, elaborare e adottare un proprio piano attuativo, strumento di programmazione e organizzazione dell’attività di prevenzione vaccinale sul territorio.
Attualmente le vaccinazioni obbligatorie per legge e gratuite su tutto il territorio nazionale sono quelle contro tetano, difterite, poliomielite ed epatite B, mentre  quelle contro morbillo, parotite, rosolia, anti Haemophilus e antipertosse sono vaccinazioni semplicemente raccomandate.2 Il PNV del triennio 2008-2010, non ancora approvato in forma definitiva al momento della stesura di questo articolo, prevede l’introduzione di tre nuove profilassi gratuite: papilloma virus umano (HPV), meningite e pneumococco. È stato stimato che il costo del piano vaccini possa oscillare nel 2008 fra i 180 e i 240 milioni di euro.
Lo scopo di questa indagine è stato quello di analizzare come le ASL lombarde sono organizzate per gestire l’attività vaccinale, cercando di evidenziare le eventuali differenze riscontrate fra le diverse realtà per trarre delle indicazioni dal confronto. In particolare, correlando i dati di copertura sul territorio con le diverse modalità di gestione del servizio vaccinale, si è cercato di valutare le performance delle diverse esperienze attraverso l’individuazione delle modalità operative che sono risultate più efficienti e potrebbero, quindi, contribuire al miglioramento generale del sistema qualora fossero adottate più diffusamente.

METODI

L’indagine ha incluso le ASL di nove degli undici capoluoghi di provincia della Regione Lombardia: Bergamo, Brescia, Cremona, Lodi, Mantova, Milano, Pavia, Sondrio e Varese. Per la città di Milano è stata presa come riferimento l’Asl Milano Città, mentre per Brescia non è stata considerata l’Asl della Valcamonica-Sebino; complessivamente sono state quindi incluse 9 delle 15 ASL lombarde.
Adottando anche la diffusione delle vaccinazioni nella fascia di popolazione adulta (e non solamente in quella tradizionale infantile) come criterio di scelta, l’indagine ha preso in considerazione le seguenti vaccinazioni: antinfluenzale, antipneumococcica 23, trivalente contro morbillo, parotite e rosolia (MPR) e vaccinazione contro la varicella.
In ciascuna ASL sono state effettuate interviste informali con i responsabili dei servizi vaccinali e, successivamente, è stato loro richiesto di compilare un questionario scritto, al fine di poter raccogliere informazioni dettagliate e confrontabili sui seguenti aspetti:
organizzazione generale e gestione delle vaccinazioni (numero servizi di prevenzione, personale sanitario medico e non);
modalità di svolgimento delle campagne vaccinali per ciascuna delle quattro vaccinazioni prese in esame (dosi erogate nel 2006, stima delle coperture raggiunte, convenzioni con la medicina del territorio e attività di sensibilizzazione dei cittadini attraverso i media);
procedure di acquisto e prezzi in vigore nel 2006 per ciascun vaccino.
Non avendo l’ASL di Pavia risposto al questionario scritto, le informazioni quantitative di questa azienda non sono state incluse nelle tabelle e si è fatto esclusivo riferimento a quanto emerso durante l’intervista.
La presenza di una eventuale correlazione fra copertura vaccinale antinfluenzale e soggetti vaccinati dai MMG è stata valutata mediante regressione lineare;3 la stessa tecnica statistica è stata utilizzata per correlare i prezzi di acquisto dei vaccini (antinfluenzale, antipneumococcico e MRP) con i volumi erogati.
Come da noi proposto agli intervistati, i risultati vengono presentati in forma anonima, mediante attribuzione casuale a ogni ASL di una lettera identificativa, coerentemente con la logica di esercizio di ricerca con cui abbiamo condotto questa indagine.

RISULTATI

In generale, va premesso che è stata riscontrata una certa difficoltà nel reperimento delle informazioni richieste e nella verifica della loro attendibilità.

Struttura organizzativa
La Tabella 1 confronta le strutture organizzative delle otto ASL che hanno risposto al questionario. Il numero di sedi del Servizio di Prevenzione in rapporto alla popolazione di assistiti è risultato di una ogni 66.962 assistibili mediamente, oscillando fra 35.400 (A) e 116.786 (C). Anche il numero medio di operatori sanitari dedicati al servizio di prevenzione vaccinale per sede presenta un‘ampia e diffusa variabilità: da 2,57 (G) a 31,33 (D), con una media di 9,23 (mediana 5,21). Va segnalato che nella ASL H il personale sanitario dipendente può essere integrato da 473 operatori convenzionabili in occasione delle campagne vaccinali; conteggiando anche questi ultimi, il personale sanitario per sede risulterebbe quadruplicato (da 5,09 a 19,56).
Gli operatori sanitari dedicati sono principalmente assistenti sanitari, con un rapporto medio 2,27:1 (intervallo: 1,27-3,00) rispetto al personale medico. La variabilità del quadro organizzativo strutturale dei servizi di prevenzione vaccinale è confermata anche dal rapporto fra assistiti e totale del personale sanitario dedicato: si passa da un numero di 2.094 (D) a valori massimi più di dieci volte superiori di 21.897 (C) e 28.775 (G) assistiti per operatore sanitario.

Vaccinazione antinfluenzale
Tutte le ASL si sono avvalse di apposite convenzioni con i Medici di Medicina Generale (MMG), ai quali è stato riconosciuto un corrispettivo di circa sei euro per ogni vaccinazione (Tabella 2). Nella ASL C non era previsto nel 2006 un compenso monetario, ma solamente non ben precisati vantaggi contrattuali. Solo in una ASL è stata prevista l’attribuzione di incentivi basati su obiettivi di copertura lievemente modulati: da € 7,00 a € 7,50 a seconda del numero di assistiti vaccinati.
Alla convenzione con i MMG in quattro ASL (B, C, D, F) si è aggiunta l’attivazione durante la campagna di ambulatori vaccinali dedicati alla vaccinazione antinfluenzale, in numero variabile da 30 a 153 per ASL.
Sulla base di quanto raccomandato dall’OMS e recepito anche dalle autorità sanitarie nazionali, l’obiettivo minimo di ogni campagna antinfluenzale dovrebbe essere quello di vaccinare il 75% della popolazione anziana (età ≥65 anni) e dei soggetti a rischio affetti da patologie concomitanti; non essendo disponibili dati sulla copertura di questi ultimi, l’analisi comparativa si è focalizzata sulla popolazione anziana. Nel 2006 l’obiettivo citato è stato raggiunto solo nell’ASL G (75,5%); tre ASL hanno superato la soglia del 70%, altre tre si sono attestate intorno al 60%, mentre nell’ASL H la copertura si è limitata al 30% degli anziani. In quest’ultima ASL la bassa copertura è parzialmente spiegata dalla scelta effettuata nel 2006 di circoscrivere le vaccinazioni alla popolazione di età ≥75 anni.
L’analisi di regressione lineare ha evidenziato l’esistenza di una stretta correlazione fra coinvolgimento della medicina del territorio (espresso come percentuale di anziani vaccinati dai MMG) e copertura totale. Escludendo l’ASL H, il valore di R2=0,764 (Figura 1) suggerisce come la partecipazione attiva dei MMG abbia rappresentato un fattore critico importante per raggiungere o avvicinarsi alla soglia del 75% di copertura. L’attivazione da parte delle ASL di ulteriori ambulatori vaccinali dedicati sembra essere stata ininfluente in due ASL su quattro (B, F), dove comunque 9 anziani su 10 sono stati vaccinati dai MMG. Nelle altre due ASL (in particolare nella C) gli ambulatori vaccinali non sembrano avere creato sinergie con i MMG, ma potrebbero avere rappresentato addirittura un elemento competitivo sfavorevole al risultato di copertura globale; ad esempio, nella ASL C l’attivazione di 115 ambulatori ha coinciso con il minor grado di collaborazione dei MMG (48%) e, subito dopo la ASL H metropolitana, la copertura più bassa (58,5%).
Il coinvolgimento dei MMG sembra aver svolto un ruolo importante anche nella vaccinazione antinfluenzale dei soggetti a rischio con età <65 anni, avendo coperto nella maggior parte dei casi più della metà del totale dei vaccinati. Questa categoria sembra tuttavia fare riferimento prevalentemente ai servizi vaccinali delle ASL, come riscontrato soprattutto nelle ASL C e G; in quest’ultimo caso è particolarmente evidente come i soggetti anziani si siano rivolti ai MMG (96% di copertura), mentre quelli adulti a rischio si siano rivolti pressoché esclusivamente ai servizi vaccinali (98%).
L’entità del contributo monetario (intervallo €5-10 per vaccinazione) non sembra costituire un incentivo particolarmente rilevante ai fini della copertura vaccinale: nell’Asl F, in cui è stato previsto il contributo di gran lunga più elevato (€10,00), non è stato riscontrato alcun vantaggio particolare in termini di copertura.
La media ponderata della stima del costo per assistito della convenzione con i MMG è stato di €1,11 nelle quattro ASL che hanno superato il 70% di copertura, con un intervallo variabile da €0,80 a €1,45; nella ASL H, anche a causa della scelta di un obiettivo limitato agli anziani ≥75 anni, l’impegno economico è risultato assai inferiore (€0,26 per assistito).

Vaccinazione anti-pneumococco 23
Le informazioni fornite dalle Asl appaiono assai frammentarie per questa vaccinazione (Tabella 3), mancando il dato di copertura sugli anziani. Essendo questo vaccino prevalentemente somministrato in occasione della campagna antinfluenzale, ci è sembrato interessante rapportare le dosi erogate a quelle del vaccino antinfluenzale per stimare approssimativamente tali coperture. Così facendo sono risultati valori inferiori al 5% in tutte le sei ASL che hanno fornito dati, eccezion fatta per l’ASL H dove tale rapporto, raggiungendo il 14,5%, farebbe ipotizzare un impegno complessivamente superiore alla media; va sottolineato che in questa ASL non è stata stipulata alcuna convenzione con la medicina del territorio per questa vaccinazione, ragion per cui i MMG dovrebbero aver svolto un ruolo del tutto marginale in questo caso.

Vaccinazione MPR
Il servizio viene erogato direttamente dalle ASL attraverso i distretti e i servizi di medicina preventiva. Il tasso di copertura entro i due anni di età è risultato superiore all’obiettivo raccomandato del 95% in tutte le ASL, eccezion fatta per l’ASL H che nel 2006 non raggiungeva il 90% (Figura 2), probabilmente a causa di una maggiore difficoltà a raggiungere le fasce disagiate della popolazione in ambito metropolitano.

Vaccinazione anti varicella
Non sono risultati disponibili dati di copertura nemmeno per la vaccinazione contro la varicella, peraltro di non facile determinazione vista l’oggettiva difficoltà di individuare un target per questa vaccinazione. Solo due ASL (C e G) hanno dichiarato di effettuare una politica di erogazione attiva nei confronti di specifiche categorie di soggetti a rischio; peraltro, i quantitativi di vaccini acquistati sono risultati comunque irrisori anche in questi casi e, quindi, indicativi di un approccio sostanzialmente passivo.
Attività di sensibilizzazione dei cittadini
L’attività di sensibilizzazione è stata principalmente concentrata sulla campagna antinfluenzale e quella trivalente MPR (Tabella 4). Nel primo caso ci si è affidati per lo più ai media locali (affissioni, giornali, sito web) mentre nel secondo le ASL hanno adottato un’informazione ad personam (lettera), seguita da un richiamo scritto o verbale in caso di insuccesso. La sensibilizzazione verso il vaccino anti-pneumococco 23 è stata condotta solamente in 3 ASL, principalmente in modo mirato su categorie a rischio (pazienti anziani o affetti da BPCO). Solo l’ASL C ha riferito di avere svolto un’attività mediatica sulla vaccinazione contro la varicella.

Acquisto vaccini
In base alle interviste effettuate si evidenziano i seguenti aspetti generali:
a.     le gare di acquisto sono state sostanzialmente orientate al prezzo più basso, probabilmente in base a una valutazione ampiamente condivisa fra gli operatori intervistati di sostanziale equivalenza dei diversi prodotti attualmente disponibili sul mercato per ciascuna tipologia di vaccino;
b.     le Asl lombarde hanno costituito nella maggior parte dei casi gruppi d’acquisto spontaneamente determinati per espletare le gare.
Nonostante queste premesse, il confronto dei prezzi aggiudicati per ASL (al netto IVA) si è rivelato non correlato con i volumi di acquisto per i vaccini antinfluenzale e trivalente MPR che, insieme, costituiscono la stragrande maggioranza di quelli acquistati. In particolare, per il vaccino antinfluenzale (Figura 3a) si configurano due gruppi di prezzi per fasce di volumi acquistati:
1.     € 4,76 per 40-100.000 unità (A, B, C, D, H), con il prezzo più elevato a carico della ASL H che ha acquistato il maggior quantitativo;
2.     € 4,24 per quantitativi di 160-180.000 unità (G, F).
L’analisi di regressione lineare ha mostrato una correlazione inversa apprezzabile fra prezzi e volumi d’acquisto solamente nel caso del vaccino anti-pneumococco 23 (R2=0,5669; Figura 3b), mentre, il prezzo del vaccino trivalente MPR non è di fatto variato anche acquistando quantitativi fino a 10 volte superiori (Figura 3c).

DISCUSSIONE

L’indagine in questione ci ha permesso di descrivere un quadro sufficientemente analitico delle modalità operative e dell’efficienza dei servizi di prevenzione vaccinale in Regione Lombardia. Tuttavia, i risultati di questo studio devono essere valutati tenendo ben presenti due limiti principali: la temporalità e, alla luce dell’indagine, l’estendibilità dei risultati a tutto l’ambito regionale. I dati riportati sono riferiti al 2006 e, pertanto, alcuni risultati potrebbero essersi modificati nei due anni successivi. Una ragione abbastanza importante del ritardo è stata la difficoltà di reperire e verificare i dati, ostacoli che sono stati superati nel tempo grazie alla fattiva collaborazione dimostrata dalla maggioranza dei funzionari delle ASL. La carenza del sistema informativo è comunque stata di per sé un risultato in qualche modo inatteso nell’era della disponibilità on-line dei dati pubblici. In secondo luogo, in fase di pianificazione del progetto, ci era parso sufficiente coinvolgere 9 delle 15 ASL presenti in Lombardia per ottenere un campione regionale rappresentativo; questa assunzione è risultata a posteriori meno solida, alla luce dell’eterogeneità strutturale, organizzativa e operativa emersa nel corso dell’indagine fra le ASL coinvolte.
L‘analisi delle diverse organizzazioni dei servizi di prevenzione vaccinale ha evidenziato chiaramente l’autonomia gestionale delle ASL lombarde. Quest’ampia variabilità, ascrivibile a diversi fattori, fra i quali non vanno sottostimati quelli geografici, vista la densità regionale di popolazione estremamente variabile dalle zone di montagna a quelle di pianura, sembra avere un riflesso diretto anche sull’efficienza operativa espressa in termini di coperture vaccinali. Sebbene i dati raccolti da questa indagine siano insufficienti a descrivere in modo compiuto e approfondito (come sarebbe invece indispensabile) una realtà tanto complessa quanto eterogenea, comunque i risultati suggeriscono in maniera abbastanza evidente la necessità di una riflessione approfondita sulle relazioni da individuare fra bisogni locali e una batteria di parametri comuni di valutazione dell’efficienza, quali la tipologia del personale addetto ai servizi vaccinali, il rapporto ottimale fra operatori e assistibili, le modalità di erogazione del servizio e i costi per assistibile. L’analisi condotta sulla vaccinazione antinfluenzale sembrerebbe costituire l’esempio più illuminante in tal senso. Sulla base dei dati forniti, il coinvolgimento dei MMG è risultato lo strumento più efficace per poter raggiungere, in un arco temporale ristretto a poche settimane, livelli di copertura accettabili nella popolazione anziana. L’attivazione di ambulatori ad hoc sul territorio non sembra costituire una valida alternativa, rappresentando tutt’al più una misura additiva (e non sostitutiva) a cui dedicare risorse in modo mirato, in funzione di particolari esigenze del territorio locale. In un contesto di risorse limitate, è emerso come lo sforzo delle ASL potrebbe essere principalmente orientato ad aumentare il livello di collaborazione con i MMG, al di là del mero aumento dell’incentivazione economica che non sembra aver fornito vantaggi proporzionali al maggior onere sostenuto, probabilmente anche perché non è stata modulata in funzione di obiettivi crescenti di copertura.
La scarsità di informazioni disponibili sulle vaccinazioni antipneumococco 23 e antivaricella non costituisce certamente un indicatore attendibile dell’efficienza dei servizi di prevenzione, la quale si dimostra invece ottimale nel caso del vaccino MPR, dove le Asl riescono a garantire una copertura complessivamente maggiore del 95%. Piuttosto, tali carenze sembrano essere indicative di dubbi diffusi e condivisi fra le varie ASL, emersi nel corso delle interviste, sulla reale necessità di queste vaccinazioni, a cui corrisponde un servizio sostanzialmente passivo, come dimostrato dagli acquisti davvero esigui. Questa situazione solleva interrogativi sull’opportunità di raccomandare a livello centrale queste vaccinazioni che sono poi sostanzialmente disattese sul territorio. In altri termini, appare legittimo chiedersi se le autorità centrali e regionali non debbano ricercare un consenso sulla decisione di includere tali vaccinazioni nei LEA, alla luce dei dati disponibili sull’utilità o meno dei vaccini antipneumococco 23 e antivaricella. In tal senso, va citata la posizione esplicita della Regione Toscana che, in base a quanto emerso da un gruppo di lavoro costituito ad hoc, ha espresso un giudizio negativo sul rapporto costo-beneficio della vaccinazione contro la varicella la quale, pertanto, può essere effettuata solo dietro richiesta specifica del medico curante.4
Per quanto concerne la vaccinazione antipneumococco, va sottolineato positivamente il tentativo messo in atto da due ASL che hanno cercato di sensibilizzare i soggetti a rischio anziani e affetti da BPCO. Un’offerta attiva mirata ai soggetti a rischio potrebbe (e forse dovrebbe) essere alla portata di ogni ASL: in base all’elenco delle esenzioni dai ticket per patologia, i servizi vaccinali hanno la possibilità di identificare i singoli cittadini a rischio (ad esempio, affetti da BPCO) e invitarli a recarsi dal proprio MMG o all’ASL per sottoporsi alla vaccinazione antipneumococco, avvalendosi di strumenti simili (lettera o contatto telefonico) a quelli già impiegati con successo per la vaccinazione trivalente MPR. Più in generale, una simile strategia a basso costo potrebbe essere estesa ad altre vaccinazioni in cui esistono categorie a rischio oggettivamente identificabili.
L’eterogeneità organizzativa in Regione Lombardia è probabilmente la causa principale dell’evidenza che i prezzi di acquisto dei vaccini antinfluenzali nel 2006 sono risultati in pratica scollegati dai volumi acquistati, nonostante i consorzi di acquisto costituiti dalle ASL e le gare indette al minor prezzo. La valenza economica assai concreta di questo risultato, qualora confermata nel tempo, suggerisce l’opportunità di valutare concretamente la possibilità di indire un bando di gara a livello regionale: tale scelta permetterebbe probabilmente di spuntare prezzi più vantaggiosi a favore del SSR, in linea con le indicazioni emerse dalla recente esperienza con il vaccino HPV.
In conclusione, il risultato principale di questa indagine è stata l’evidenza di una considerevole eterogeneità in termini organizzativi, gestionali e di risultati dei servizi vaccinali locali nel medesimo ambito regionale. Questa constatazione suggerisce una riflessione approfondita sull’opportunità di definire indicatori comuni di riferimento che permettano una valutazione dell’efficienza dei servizi vaccinali nella Regione Lombardia, mirato a un miglioramento degli stessi, pur nel rispetto delle autonomie locali.

RINGRAZIAMENTI

Ferma restando la loro esclusiva responsabilità per quanto riportato in questo articolo, gli autori ringraziano gli intervistati delle ASL selezionate per la cortesia e la disponibilità dimostrata. In particolare, si esprime riconoscenza a: Ivana Aquino, Guglielmino Baitelli, Annamaria Belloni, Liana Boldori, Giorgio Ciconali, Alessandro Lizioli, Giuseppe Ricci, Franca Sambo e Fabrizia Zaffanella. Un ringraziamento particolare a Giancarlo Malchiodi che ha fornito un prezioso contributo nel corso della ricerca.

 

Bibliografia

1.    http://www.ministerosalute.it/malattieInfettive/paginaInternaMenuMalattieInfettive.jsp?id=646&lingua= italiano&menu= vaccinazioni
2.    http://www.ministerosalute.it/malattieInfettive/paginaInternaMenuMalattieInfettive.jsp?id=656&lingua=italiano&menu =vaccinazioni (ultimo accesso 30 gennaio 2009)
3.    Peck, G. Geoffrey Vining: Introduction to Linear Regression Analysis, 4th Edition - August 2006
4.    Agenzia di Sanità Regionale della Toscana. Osservatorio di epidemiologia: Dossier – Valutazione economica di un programma per la vaccinazione contro la varicella nei bambini e negli adolescenti suscettibili. Marzo 2007. http://www.epicentro.iss.it/ebp/pdf/Dossier_varicella-ebp.pdf (ultimo accesso 30 gennaio 2009)

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