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di Paola De Compadri,1 Daniela Koleva1

 

Parole chiave:

Psoriasis vulgaris

Terapia sistemica

Costi

Costo della malattia

 

 

Abstract

Background: La psoriasi è una malattia cronica immuno-mediata ad impatto negativo sul benessere dei pazienti, che interessa la cute e talvolta anche le articolazioni. In quasi il 90% dei casi si tratta di psoriasi cutanea a placche (psoriasis vulgaris), la cui prevalenza globale è mediamente del 2-3%. L’impatto economico è verosimilmente correlato alla gravità della patologia, la quale varia tra lieve, moderata e severa. Le forme moderate e gravi richiedono solitamente una terapia sistemica (metotrexato, ciclosporina, retinoidi orali) e la foto-chemioterapia. I recenti farmaci “biologici” (anticorpi monoclonali e inibitori TNF-α) hanno ampliato le opzioni terapeutiche disponibili.

Obiettivi e Metodi: Al fine di individuare le analisi di costo condotte sulla psoriasi cronica a placche, è stata effettuata una ricerca in Pub-Med, utilizzando le parole chiave psoriasis e costs, limitatamente al periodo 2001-2008 e agli articoli pubblicati in inglese.
Successivamente, utilizzando i costi unitari italiani e il consumo di risorse ottenuto da varie fonti, è stata effettuata una stima preliminare dei costi della psoriasi moderata e severa assoggettabile a terapia farmacologica sistemica in Italia.

Risultati: Sei articoli sono stati scelti e analizzati in base a una griglia di variabili ritenute rilevanti per la valutazione dell’attendibilità della metodologia utilizzata.
Ipotizzando una coorte di pazienti con psoriasi, nell’ambito della popolazione italiana di età compresa tra i 20 e gli 80 anni, abbiamo stimato un costo annuo della patologia pari a € 705,8 milioni dal punto di vista della società, con un costo medio paziente corrispondente a € 4.789,6.

 


 

1 CESAV (Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti)


 

INTRODUZIONE

La psoriasi è una malattia immunomediata, ad andamento cronico recidivante, che interessa la cute, ma può coinvolgere anche le articolazioni (artrite psoriasica).1
La malattia ha un importante impatto negativo sul benessere psico-fisico dei pazienti, da cui derivano ripercussioni sulla qualità di vita e sui costi, del tutto paragonabili a quelli osservabili in altre importanti patologie croniche.2,3 Sebbene l’eziologia della psoriasi rimanga tuttora sconosciuta, sulla sua complessa natura interagiscono il patrimonio genetico e il sistema immunitario dell’individuo, insieme a fattori ambientali e stili di vita.4 In quasi il 90% dei casi si tratta di psoriasi cutanea a placche (psoriasis vulgaris), la cui prevalenza globale è mediamente del 2-3%, variando tra 0,6% e 4,8%  (circa 3% in Italia).4,5,6 Secondo un ampio studio sulla popolazione inglese, la prevalenza aumenta gradualmente tra i 30 e i 69 anni di età, dopodiché diminuisce significativamente negli ultra-settantenni.4 L’impatto economico è verosimilmente correlato alla gravità della patologia,7 sebbene le informazioni raccolte fino ad oggi siano abbastanza scarse, specialmente in Italia.8
In questo lavoro abbiamo cercato di analizzare criticamente le cost of illness (CoI) effettuate in altre nazioni; successivamente, utilizzando i costi unitari italiani e il consumo di risorse mutuato da fonti varie, abbiamo realizzato un tentativo di stima preliminare dei costi della psoriasi cronica a placche moderata e severa, assoggettabile a terapia farmacologica sistemica nel nostro Paese.

Patologia
Le lesioni cutanee tipiche della patologia consistono in iper-proliferazione dei cheratinociti e accumulo di linfociti T con memoria (TH1), secondo un meccanismo fisiopatologico mantenuto dalle medesime T-cellule. Elemento chiave in questo meccanismo è la citochina pro-infiammatoria TNF-α (Tumor Necrosis Factor) liberata da diverse cellule presenti a livello cutaneo, ivi compresi i cheratinociti e i linfociti T.9 Queste alterazioni si manifestano in genere sotto forma di placche eritemato-desquamative, localizzate principalmente sulle superfici estensorie dei gomiti e delle ginocchia, nei palmi delle mani e nelle piante dei piedi, nel cuoio capelluto e nelle zone intertriginose del corpo (ombelico, glutei, ecc.). Le lesioni possono essere associate a prurito, bruciore, alterazioni distrofiche delle unghie (in circa un terzo dei pazienti) e artropatia psoriasica (10-20%).10,11
La severità della patologia è valutata sui parametri seguenti: estensione delle lesioni sulla superficie corporea, intensità dei sintomi e grado di disabilità associato alla malattia. La gravità può essere ripartita tra lieve, moderata e severa. La maggioranza dei pazienti rientra fortunatamente nelle prime due categorie:10 circa il 10% della popolazione colpita soffre di forme di grado moderato-severo, mentre solo l’1% di forme gravi e complicate.11 I soggetti con psoriasi moderata e severa mantengono generalmente lo stesso grado di severità per almeno undici anni.12 Una misura numerica validata e continua di severità è rappresentata dal Psoriasis Area and Severity Index (PASI) che valuta l’estensione delle lesioni e altri loro aspetti in combinazione con i segni clinici,10 presentando valori < 10 per la psoriasi di grado lieve, 10 – 20 per quella moderata e > 20 per la severa.7

Terapia

Il decorso della psoriasi, caratterizzato da periodi di remissione temporanea (con o senza esacerbazioni) e ricadute di diversa intensità, è variabile e spesso imprevedibile a livello individuale, richiedendo controlli e terapie di lungo termine.9,13 Le forme lievi-moderate vanno curate generalmente con terapia topica, mentre quelle moderate-gravi o molto gravi richiedono una terapia sistemica e la foto-chemioterapia (ad esempio, la PUVA, psoralene orale + raggi UVA).11 La terapia sistemica standard include metotrexato, ciclosporina, retinoidi orali o derivati dell’acido fumarico. Il ricorso alla PUVA e alla terapia convenzionale (specialmente ciclosporina e metotrexato) è limitato dalla possibile tossicità a livello di alcuni organi (reni, fegato, midollo osseo), oltre che dalla loro potenziale teratogenicità e cancerogenicità.1,10,14
Le innovazioni biotecnologiche basate sulla metodologia del DNA ricombinante hanno recentemente ampliato le opzioni terapeutiche contro la psoriasi, sviluppando una nuova classe di farmaci immuno-modulatori, definiti “biologici”. A differenza degli agenti immuno-soppressivi tradizionali, i farmaci biologici risultano maggiormente selettivi: essendo in grado di agire a livello molecolare (ad esempio su parti specifiche del sistema immunitario), fanno ipotizzare un’efficacia superiore e un profilo di sicurezza più favorevole. La terapia biologica è principalmente rappresentata dagli anticorpi monoclonali modulatori delle funzioni linfocitarie (efalizumab) o ad alta affinità verso il TNF (infliximab, etanercept), meglio conosciuti come inibitori TNF-α15,16 Le attuali linee-guida ne suggeriscono l’utilizzo esclusivamente in pazienti affetti da forme moderate-gravi che non rispondono o non tollerano altre terapie sistemiche o la fototerapia.17

Situazione Italiana
La rimborsabilità dei farmaci per il trattamento della psoriasi cronica a placche da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) era fino a poco tempo fa limitata ai corticosteroidi per uso topico e al metotrexato per uso sistemico. A fine marzo 2008, i farmaci biologici approvati per il trattamento sistemico della malattia sono ad uso esclusivamente ospedaliero e quindi interamente a carico del SSN.18 Essendo stati tali farmaci valutati unicamente a breve termine e rispetto a placebo, il Progetto Psocare (avviato nel 2005 a seguito di una delibera AIFA pubblicata sulla G.U. 146 del 25/06/2005) si è proposto di valutare gli esiti a lungo termine dei trattamenti sistemici per la psoriasi medio-grave in Italia, vincolando quindi la loro prescrizione alla raccolta di informazioni sugli eventi clinici conseguenti alla prescrizione. Psocare si caratterizza come uno studio prospettico su tutti i pazienti consecutivamente reclutati, in follow-up attivo (da almeno 3 anni), che ricevono per la prima volta nel corso della propria malattia uno dei seguenti trattamenti sistemici: PUVA, ciclosporina, acitretina, metotrexato, efalizumab, etanercept, infliximab e, in prospettiva, qualsiasi altro nuovo trattamento sistemico per la psoriasi. L’obiettivo generale è quello di uniformare i criteri di gestione clinica della psoriasi nel nostro Paese, definendo i requisiti necessari per il riconoscimento dei centri dermatologici di riferimento ai quali limitare la prescrizione dei nuovi farmaci biologici; al 20/09/2007, sono stati riconosciuti idonei dalle Regioni 147 centri. Le informazioni vengono raccolte e registrate su un data-base disponibile on-line dai dermatologi partecipanti al progetto e riguardano un’ampia gamma di dati demografici e clinici, nonché di aggiornamenti periodici sui trattamenti ed eventi ad essi associati. Inoltre, il programma prevede lo sviluppo di diverse attività di valutazione e ricerca, quali il censimento delle attività assistenziali per la psoriasi in Italia e la definizione di programmi di valutazione a lungo termine dei trattamenti.11

MATERIALE E METODI

Al fine di individuare le analisi di costo condotte sulla psoriasi cronica a placche, è stata effettuata una ricerca in Pub-Med, utilizzando le parole chiave psoriasis e costs. La ricerca è stata  limitata al periodo di tempo più recente (2001-2008) e agli articoli pubblicati in lingua inglese. Sono state inizialmente selezionate 115 pubblicazioni, di cui però solo 8 CoI condotte sulla psoriasi. 107 articoli sono stati eliminati perché non corrispondenti ai criteri di inclusione: a) 34 studi epidemiologici o clinici; b) 38 articoli metodologici o reviews; c) 15 valutazioni economiche complete; d) 20 analisi di costo non coerenti con gli obiettivi del presente lavoro (ad esempio, centrate su artrite psoriasica o UVB) oppure disponibili solamente come abstract.
Degli 8 studi selezionati sui costi della patologia,3 7,8,19,20,21,22,23 due sono stati ulteriormente esclusi, in quanto uno8 era basato su informazioni molto datate e l’altro23 utilizzava lo stesso campione di pazienti considerato in uno degli articoli selezionati.19 I 6 articoli scelti sono stati successivamente analizzati in base a una griglia di variabili ritenute rilevanti per la valutazione dell’attendibilità della metodologia utilizzata (tipologia e punto di vista dell’analisi, orizzonte temporale, numerosità campione, tipologia dei costi inclusi, fonti consumo risorse e costi unitari) e, quindi, della credibilità dei risultati.
Successivamente, è stata eseguita una stima dei costi della psoriasi cronica a placche moderata-grave, nella prospettiva del SSN italiano e poi della società; sono stati quindi stimati sia i costi diretti che quelli indiretti associati alla patologia. Ai fini della valutazione dei costi sanitari della psoriasi moderata-grave a placche, sono state considerate le voci di costo seguenti: visite mediche, esami diagnostici (durante sia la presa in carico che il follow-up dei pazienti), terapia farmacologica sistemica, fototerapia, ospedalizzazioni; non sono stati inclusi nell’analisi i costi relativi alla terapia topica, a causa della loro modesta rilevanza nelle forme moderate e gravi della malattia.11
La stima dei costi è stata effettuata sulla base di informazioni puntuali tratte da varie fonti:
dati sulla popolazione italiana tra i 20 e gli 80 anni: Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT);24
dato di prevalenza della psoriasi cronica a placche moderata-grave in Italia: progetto Psocare11;
informazioni sul consumo di risorse assorbite dalla malattia: progetto Psocare11 (visite mediche durante il follow-up e percentuali di utilizzo dei farmaci), Linee-Guida tedesche14 (test diagnostici e posologia dei farmaci) e valutazione economica di Berger et al. in Germania20 (visite mediche all’arruolamento e ospedalizzazioni);
costo aggiuntivo della somministrazione di un farmaco (infliximab) in regime di day-hospital: Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, 2007;25
probabilità dell’utilizzo di biopsia cutanea nella diagnostica differenziale della malattia: assunzione tratta dalla web-letteratura.26
I volumi di risorse assorbite dalla patologia sono stati moltiplicati per i rispettivi costi unitari, ricavati dai tariffari nazionali per le prestazioni sanitarie e dal Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN) per i prezzi dei farmaci.
Per quanto concerne i costi indiretti, il reddito medio pro-capite da lavoro è stato moltiplicato per il numero medio di giorni lavorativi persi a causa della psoriasi. Le stime sono state effettuate in base alle informazioni tratte dalle due fonti seguenti: i) Rapporto EURISPES, 200327 per il reddito medio pro-capite annuo da lavoro italiano; ii) Berger et al.20 per il numero di giorni lavorativi persi a causa della psoriasi.

 

RISULTATI

Revisione della letteratura
I risultati relativi all’analisi metodologica delle CoI selezionate sono riassunti in Tabella 1.
Dei 6 studi sottoposti a revisione, 3 sono più recenti (2005-2006) e condotti in sistemi sanitari europei (Germania e Spagna), 3 più datati (2001-2004) e riferiti a Paesi di altri continenti (USA e Australia).
Tre CoI7,19,20 hanno disaggregato i costi della psoriasi cronica a placche per severità, due delle quali focalizzandosi soprattutto su quelle moderata e severa;19,20 due studi3,21 hanno considerato indistintamente la popolazione di pazienti con psoriasi, inclusi i pazienti più lievi sottoposti a terapia topica, pervenendo prevedibilmente alla stima di un costo medio paziente annuo molto inferiore; infine, uno degli studi americani22 ha stimato anche i costi relativi alle comorbidità associate alla psoriasi.
In tutti gli studi è stato adottato il punto di vista del terzo pagante; in aggiunta, in tre7,19,20 è stata adottata anche la prospettiva della società (includendo, quindi, i costi indiretti). I tre studi europei hanno considerato un orizzonte temporale di un anno, quelli extra-europei di 2-5 anni. Tutti gli studi sono stati osservazionali: due di carattere prospettico,7,21 due di carattere ambispettico19,20 e uno retrospettivo;22 la rimanente analisi3 è stata basata principalmente su una survey epidemiologica nazionale focalizzata sulla prevalenza della psoriasi negli Stati Uniti. Quattro CoI 7,19,20,21 hanno utilizzato un questionario ad hoc per la rilevazione dei dati e due si sono basate su registri medici pre-esistenti.
Le voci di costo incluse sono quasi sempre state i test diagnostici, le visite mediche, i ricoveri ospedalieri, i farmaci sistemici e topici (talvolta anche i farmaci da banco) e la fototerapia. L’approccio di rilevazione dei costi è stato di bottom-up negli studi europei e in quello australiano, utilizzando dati di consumo risorse raccolti tramite appositi questionari somministrati ai pazienti; gli studi americani hanno invece applicato l’approccio top-down su informazioni derivanti da database sanitari nazionali.28,29
Nell’ambito degli studi europei, l’intervallo dei risultati di costo annuo totale (diretto e indiretto), relativi a un paziente medio in terapia sistemica (inclusi i costi della terapia topica addizionale), è oscillato da un minimo di €4.985,020 a un massimo di €7.149,019 nel sistema tedesco; il costo medio annuo paziente in terapia esclusivamente topica è oscillato da un minimo di €1.079,07 nel sistema spagnolo e €1.173,020 nel sistema tedesco, a un massimo di  €4.088,019 sempre nel sistema tedesco.
Con riferimento ai soli costi indiretti, va segnalato che nel sistema spagnolo, nei pazienti in terapia prevalentemente topica, il costo annuo sarebbe ammontato a €188,5,7 mentre in uno studio tedesco (pazienti in terapia topica e sistemica) sarebbe risultato mediamente equivalente a €1.440,020 oppure nell’altro, disaggregando fra terapia topica e sistemica, rispettivamente a €1.048,0 e €1.439,5.19

Stima dei costi della psoriasi in Italia
Costi Diretti

Ai fini della stima dei costi della psoriasi cronica a placche in Italia, è stata ipotizzata una coorte di 1.354.236 pazienti, ricavata assumendo un dato di prevalenza del 3% alla popolazione italiana di età compresa tra i 20 e gli 80 anni (dati ISTAT: 45.141.205 abitanti); volendo limitare le stime ai pazienti con psoriasi moderata e severa, al dato così ottenuto è stata applicata una percentuale di prevalenza pari all’11%,11 per un totale di 148.966 pazienti. E’ stato ipotizzato che i pazienti così individuati siano sottoposti a un percorso diagnostico-terapeutico stabilito sulla base delle indicazioni di Psocare,11 integrate, ove necessario, dalle Linee Guida tedesche,14 e escludendo la terapia topica (Figura 1). La modellizzazione di tale percorso ci ha permesso di stimare un consumo di risorse dettagliato, al quale sono stati successivamente applicati i costi unitari relativi al SSN (Tabella 2).
E’ stato ipotizzato che sia somministrata a tutti i pazienti una terapia farmacologica sistemica individuata in base alle incidenze di Psocare: ciclosporina (23,5%), acitretina (12,5%), metotrexato (9%), etanercept (26,6%), infliximab (8,6%), efalizumab (12,5%), PUVA 8-MOP (4,2%). I dosaggi utilizzati per la stima del costo medio annuale per paziente sono stati dedotti dalle indicazioni contenute nel PFN e nelle Linee-Guida tedesche.14 Per il farmaco infliximab è stato stimato anche il costo aggiuntivo indotto dalla necessità di somministrarlo in regime di day hospital.
A fini diagnostici, è stato assunto che la totalità dei pazienti sia inizialmente sottoposta a due visite mediche dermatologiche, ma solo uno su cinque (20%) a biopsia cutanea;30 nel caso della somministrazione di terapie farmacologiche, è stata prevista la realizzazione di test diagnostici pre-trattamento10 differenziati in relazione alla terapia scelta (Tabella 3). Inoltre, in linea con i risultati di uno dei due studi tedeschi,20 abbiamo supposto che soltanto il 2,6% dei pazienti con psoriasi cronica a placche (moderata e severa) necessiti di un ricovero ospedaliero. Ancora, durante il trattamento e il periodo di follow-up sono state previste due visite mediche e la richiesta di test di laboratorio differenziati in relazione al tipo di trattamento.
I costi diretti annuali per il SSN relativi a un paziente medio con psoriasi cronica a placche moderata e severa sono stati così stimati in € 4.565,5 (94,6% farmaci, 3,8% e 1,6%, rispettivamente assistenza ambulatoriale e ospedaliera).

Costi Indiretti
La psoriasi, in quanto patologia cronica, implica anche un costo indiretto calcolato dal punto di vista della società; l’assenza dal lavoro del paziente costituisce una riduzione della produttività interna, a prescindere dal fatto che il soggetto sia un lavoratore stipendiato o meno (ad esempio, casalinghe). Conseguentemente, è stato utilizzato un dato di reddito medio pro-capite lordo indipendente dalla condizione lavorativa, applicato poi a tutti i pazienti (quand’anche lavoratori non retribuiti). Ai fini del calcolo del costo indiretto totale, escludendo a priori i pazienti più anziani in età pensionistica, è stata definita una diversa coorte di pazienti, quelli in età lavorativa compresi tra i 20 e i 65 anni (114.922 persone).
La perdita di produttività annuale correlata allo stadio medio-grave di questa malattia è stata stimata in 5,2 giorni per ogni paziente.20 In base al dato di reddito annuo medio lordo pro-capite dedotto da EURISPES nel 2003,27 equivalente a €9.492,0, e ipotizzando 220 giorni lavorativi all’anno, il costo medio giornaliero del lavoro risulterebbe pari a €43,1 e, quindi, il costo indiretto medio annuo sarebbe stimabile in €224,1.
Tale costo è stato successivamente sommato al costo diretto, generando una stima di costo annuo per paziente complessivamente pari a €4.789,6. La stima del costo della psoriasis vulgaris in Italia, relativamente ai soli pazienti medio-gravi, risulterebbe quindi corrispondente a €680,1 milioni dal punto di vista del SSN e a € 705,8 milioni dal punto di vista della società.


DISCUSSIONE

Alla luce dell’attuale carenza di informazioni sui costi della psoriasi in Italia, con la presente analisi ci siamo proposti innanzitutto di fornire uno strumento metodologico utile per valutare in modo critico le analisi di costo esistenti in letteratura. Inoltre, tale revisione è stata arricchita da un tentativo di stima del possibile impatto economico della psoriasi sul SSN, in attesa di future analisi auspicabilmente basate su dati sperimentali. Infatti, sarebbe assai opportuno poter disporre di informazioni quantitative derivanti da uno studio osservazionale rappresentativo dell’intera realtà italiana, peraltro di complessa realizzazione e certamente non realizzabile in tempi brevi.
Volendo valutare le caratteristiche più salienti degli studi revisionati in questo articolo, possiamo concludere che ben pochi di essi sono stati realizzati in base a una metodologia accettabile e trasparente, pervenendo quindi a risultati credibili. Infatti, i costi totali sono stati spesso calcolati senza fornire una lista dettagliata dei costi unitari e anche il consumo di risorse è stato raramente descritto in modo accurato. Queste osservazioni sono riferite in particolare agli studi che, non disponendo di dati osservazionali 3,22 sulle risorse assorbite dalla malattia, sono ricorsi a informazioni sanitarie aggregate a livello nazionale, successivamente disaggregate per singola prestazione (approccio top-down). Viceversa, gli studi che si sono avvalsi di questionari somministrati ai pazienti per valutare l’effettivo consumo di servizi sanitari dovuto alla malattia hanno stimato il costo della patologia in modo più comprensibile.7,19-21 Peraltro, solo i due studi tedeschi19,20 hanno soddisfatto le nostre aspettative in termini di trasparenza e rigorosità della metodologia applicata. Entrambi erano studi osservazionali, condotti anche dal punto di vista della società, basati su campioni di pazienti affetti da psoriasi a placche moderata e severa in terapia sistemica, con un’età media, rispettivamente, di 47,2 e 51,7 anni (e quindi in età produttiva). Vanno tuttavia sottolineate le differenze tra le popolazioni di pazienti di questi studi e, di conseguenza, le diversità dei risultati di costo ottenuti. L’analisi di Sohn et al19 ha arruolato pazienti con psoriasi mediamente più grave (PASI pari a 21 in due terzi dei pazienti) rispetto a quelli inclusi nello studio di Berger et al20 (PASI 10-20 nel 57% dei pazienti); quest’ultima analisi ha riportato costi più contenuti della malattia, confermando che il livello di severità incide sui costi stessi.
Al fine di condurre la stima del costo della psoriasi in Italia, abbiamo ritenuto più adatta l’analisi di Berger et al,20 in quanto, diversamente dall’altro studio tedesco,19 i pazienti arruolati non sono stati stratificati “a priori” in gruppi omogenei di severità (lieve, moderata e grave), ma sono stati arruolati consecutivamente in base a criteri di inclusione che prevedevano soltanto pazienti con psoriasi moderata e grave. Tra i vari limiti della nostra stima, va innanzitutto sottolineato che non sono stati considerati i costi degli effetti collaterali associati alla terapia sistemica. Inoltre, le fonti relative alle probabilità di utilizzo delle risorse, ancorché tutte riferite alla psoriasi moderata-severa, sono state assai eterogenee, oltretutto riferendosi sia all’Italia che alla Germania. Ancora, nella nostra stima dei costi non è stato possibile stratificare la popolazione di pazienti per età e gravità della patologia, nonostante esista verosimilmente una correlazione positiva tra il valore PASI (indice di gravità) e il costo medio paziente.31
I risultati del nostro esercizio di stima sembrerebbero indicare una netta predominanza dei costi sanitari (95.3% del totale) rispetto a quelli del mancato lavoro (il restante 4,7%), con una spesa sanitaria indotta quasi esclusivamente dai farmaci e, in forma residuale, da assistenza ambulatoriale e servizi ospedalieri. Tuttavia, è plausibile che la stima relativa ai costi delle ospedalizzazioni sia sottostimata: infatti, diversamente dallo studio di Berger et al20 (fonte del tasso di ospedalizzazione), nel quale soltanto un terzo dei pazienti era in terapia sistemica, nella nostra stima tutti i pazienti erano ipotizzati in terapia sistemica e, quindi, con un presunto livello di gravità più elevato.
In conclusione, la revisione della letteratura sui costi della psoriasi ha evidenziato che esistono assai pochi studi economici condotti su questa patologia e, fra questi, pochissimi appaiono credibili sotto il profilo metodologico. L’esercizio di stima qui esposto va considerato come un tentativo di carattere didattico del tutto preliminare, mirato soprattutto a evidenziare quali sono le informazioni necessarie nella prospettiva di condurre uno studio basato su dati sperimentali di costo in Italia.

 

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