Valutazione: 0/5 (0 Voti)

 

scarica pdf

 


di A. Padula,1 L. Garattini 1

 

 

Parole chiave:

VACCINO PNEUMOCOCCICO,
POPOLAZIONE ANZIANA,
VALUTAZIONE ECONOMICA,
GARE DI ACQUISTO

 

Abstract

Le patologie causate da streptococcus pneumonia contribuiscono in modo significativo alla morbilità e alla mortalità in tutto il mondo; i soggetti più a rischio sono i bambini, gli adulti immunocompromessi e gli anziani. Recentemente, è stato sollevato un acceso dibattito in letteratura sulla somministrazione del PCV13 negli anziani e adulti a rischio al posto del PPV23, ancora adottato in molti paesi europei per le campagne su queste “popolazioni bersaglio”.

In questo articolo abbiamo analizzato criticamente le più recenti valutazioni economiche (VE) che hanno come target la popolazione anziana, per valutarne il potenziale contributo dal punto di vista dei decisori pubblici. Abbiamo effettuato una ricerca bibliografica sul database internazionale PubMed per selezionare le VE sui vaccini pneumococcici negli anziani, condotte nei Paesi della UE e pubblicate in lingua inglese dal 2012 fino al 2015; dei 103 articoli inizialmente ottenuti, ne sono stati selezionati 8.

I risultati della revisione confermano tutti i limiti di questi studi riguardo a un loro possibile contributo per decisioni di interesse pubblico, con un’evidente influenza da parte della sponsorizzazione sui risultati di tutti gli studi.

Una volta presa la decisione di considerare la vaccinazione pneumococcica nella popolazione anziana un obiettivo prioritario di sanità pubblica, una strategia economica sensata per raggiungere un rapporto costo-efficacia accettabile sembrerebbe essere quella di ottenere ribassi di prezzo sostanziali attraverso gare di acquisto concorrenziali che considerano i due vaccini alternativi, piuttosto che affidarsi a improbabili modelli di VE.

 


 

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo & Angela Valenti


 

Introduzione

Le patologie causate da streptococcus pneumonia contribuiscono in modo significativo alla morbilità e alla mortalità in tutto il mondo; i soggetti più a rischio sono i bambini, gli adulti immunocompromessi e gli anziani.1 Complessivamente, le patologie pneumococciche possono essere classificate in due forme: la Polmonite Pneumococcica Batteriemica (BPP) e non Batteriemica (NBPP),* quest’ultima caratterizzata da manifestazioni meno gravi.1,2

La vaccinazione pneumococcica nei bambini ha sollevato un acceso dibattito negli ultimi anni dopo il lancio dei nuovi vaccini coniugati (PCV), i primi ad essere immunogenici una volta somministrati ai bambini minori di 2 anni,3 a differenza del tradizionale vaccino polisaccaridico 23-valente (PPV23). Più recentemente, il dibattito in letteratura si è spostato sulla somministrazione del PCV13 (l’unico PCV approvato per adulti) negli anziani e adulti a rischio al posto del PPV23, ancora adottato in molti paesi europei per le campagne su queste “popolazioni bersaglio”. Il dibattito4,5 è alimentato da due problemi cruciali che rendono tuttora incerta la situazione. Innanzitutto, sebbene il PPV23 si sia dimostrato efficace anche negli anziani, la copertura e (specialmente) la durata della sua protezione sono ancora dibattute.6,7 In secondo luogo, la vaccinazione dei bambini con PCV assicura un “effetto gregge” che ha un impatto anche sulla sostituzione del sierotipo8 e quindi previene le patologie a tutte le età,9 anziani inclusi. In questo contesto, non sorprende che le valutazioni economiche (VE) sui vaccini pneumococcici per adulti ad oggi pubblicate siano basate su numerose assunzioni.4,10

Assai recentemente, lo studio clinico CAPiTA (olandese, finanziato dall’azienda del vaccino coniugato)11 ha evidenziato che il PCV13 funziona nella prevenzione di due terzi dei casi di BPP (75%) e di circa la metà di quelli di NBPP (45%) negli adulti. D’altro canto, lo studio di coorte CAPAMIS12 (spagnolo, finanziato dalle autorità pubbliche) ha confermato che anche il PPV23 è efficace contro la BPP (62%) e la NBPP (48%),5 sebbene limitatamente ai cinque anni post-vaccinazione.

In questo articolo abbiamo analizzato criticamente le più recenti VE condotte nei Paesi UE che hanno come target la popolazione anziana, per valutarne il potenziale contributo dal punto di vista dei decisori pubblici ed esaminare anche la possibile influenza della sponsorizzazione da parte delle aziende farmaceutiche sulle conclusioni degli studi, analogamente a quanto accaduto in passato per le VE sui bambini.13

 

 

Revisione VE

Abbiamo effettuato una ricerca bibliografica sul database internazionale PubMed per selezionare le VE sui vaccini pneumococcici negli anziani condotte nei Paesi della UE e pubblicate in lingua inglese dal Luglio 2012 fino al Luglio 2015.** Gli otto studi selezionati14,15,16,17,18,19,20,21 provengono da sei Paesi diversi (Germania, Italia, Olanda, Polonia, Regno Unito e Spagna). La Tabella 1 mostra le loro caratteristiche principali. Cinque studi includono un’analisi costo-efficacia (ACE),14,15,18,20,21 i tre rimanenti una budget-impact analisi (BIA);16,17,19 sei studi assumono la prospettiva del “terzo pagante”,15-19,21 uno quella della società14 e il rimanente entrambe le prospettive.20 Quattro ACE su cinque adottano un orizzonte tempo-vita,14,15,20,21 la rimanente un orizzonte di cinque anni18 analogamente alle tre BIA.16,17,19 Il PCV13 è stato incluso come alternativa in sei studi,14-19 il PPV23 in quattro;15,17,20,21 quindi, solo due studi (entrambi Inglesi e firmati dagli stessi autori)15,17 confrontano direttamente i due vaccini. Tutti gli studi sono basati su tecniche di modeling e sono stati finanziati dall’azienda di uno dei due vaccini di riferimento; di sei studi sono addirittura co-autori dipendenti dell’azienda sponsor.14-15,17,19-21 L’efficacia dei due vaccini è stata stimata attraverso diverse assunzioni in tutti gli studi, eccezion fatta per il più recente studio olandese14 sul PCV13 che fa riferimento ai risultati di CAPiTA. I due studi italiani si avvalgono di stime identiche (e molto ottimistiche) per il PCV13,16,18 mentre la BIA spagnola adotta stime molto più conservative;19 inoltre, questi tre studi adottano lo stesso valore stimato sia per la BPP che per la NBPP. I due studi inglese15,17 e quello tedesco20 (tutti e tre firmati dagli stessi due autori) usano valori identici per il PPV23, mentre lo studio polacco21 ha adottato stime assai più conservative, sia per la BPP che per la NBPP. I due studi inglesi,15,17 gli unici che confrontano i due vaccini, hanno assunto una pari efficacia, sia per la BPP che per la NBPP.

I prezzi del PCV13 sono risultati molto più bassi nei due studi italiani16,18 e in quello spagnolo,19 probabilmente perché gli autori hanno utilizzato quelli aggiudicati nelle gare per i bambini, mentre gli studi inglesi15,17 e quello olandese14 hanno adottato i prezzi ufficiali al pubblico; il prezzo del PPV23 è risultato molto elevato nello studio tedesco.20 I costi dovuti alla meningite pneumococcica e alle sue sequele sono stati inclusi in tutti gli studi sul PPV23,15,17,20,21 solamente in uno di quelli focalizzati sul PCV13.18 Come previsto, i costi stimati delle patologie indotte dallo streptococcus pneumonia sono risultati decisamente più elevati rispetto ai costi della vaccinazione in tutti gli studi.Tutte le ACE e le BIA analizzate sono giunte alla conclusione che la vaccinazione è costo-efficace e può comportare anche risparmi sui costi sanitari totali; i due studi inglesi che confrontano i due vaccini concludono a favore del PPV23, il vaccino dello sponsor.15,17

Implicazioni
di politica sanitaria

La revisione delle più recenti VE europee sui vaccini pneumococcici per anziani conferma tutti i limiti di questi studi riguardo a un loro possibile contributo per decisioni di interesse pubblico, con un’evidente influenza da parte della sponsorizzazione su risultati e conclusioni di tutti gli studi.

In generale, i vaccini vanno inclusi per definizione fra gli interventi sanitari più efficaci, dal momento che offrono una soluzione relativamente economica alla prevenzione di future patologie indotte sulla popolazione vaccinata.22,23 Piuttosto, una volta dimostrata l’efficacia della vaccinazione, la loro sicurezza può sollevare questioni di carattere etico, in particolare nel caso dei bambini, dal momento che i vaccini (a differenza dei farmaci) vengono somministrati a soggetti che non hanno contratto le patologie in questione. Tuttavia, tale problematica risulta assai meno rilevante qualora i vaccini vengano somministrati ad anziani, come nel caso qui in discussione. Di conseguenza, se i potenziali costi sanitari indotti da malattie prevenibili sono cosi elevati, come nel caso della vaccinazione pneumococcica, la loro convenienza economica nel lungo termine e anche i potenziali risparmi sui costi sanitari nel breve periodo possono essere plausibilmente stimati attraverso qualsiasi modello di VE. Di conseguenza, gli esperti di modeling possono agevolmente ottenere i risultati attesi dai propri sponsor, ricorrendo a valori scelti a proprio piacimento per le variabili più incerte.

I due vaccini pneumococcici utilizzati per gli anziani sembrano essere un esempio paradigmatico di trade-off tra efficacia e costi nel campo della prevenzione, motivo per cui qualsiasi modello e tipo di VE può essere adatto per sostenere le strategie di marketing di una delle due aziende in caso di sponsorship. Sebbene l’efficacia del PCV13 sia leggermente superiore nelle BPP e (soprattutto) la sua durata di copertura maggiore di quella del PPV23, questi vantaggi potrebbero essere (paradossalmente) ridotti dalla mutazione del sierotipo, dovuta proprio all’“effetto gregge” indotto dalla vaccinazione nei bambini, qualora somministrato nella popolazione infantile. D’altro canto, senza dimenticare i dieci sierotipi aggiuntivi, il prezzo decisamente inferiore favorisce chiaramente il tradizionale vaccino PPV23 e potrebbe addirittura rendere conveniente una seconda campagna vaccinale degli anziani, qualora necessaria, in successione temporale.

Ovviamente, spetta agli esperti di salute pubblica valutare se consigliare o meno ai decisori pubblici di estendere la copertura vaccinale pneumococcica agli anziani. In caso di orientamento positivo, come accade in molti paesi europei, non servirà comunque più di tanto consultare le VE pubblicate per valutare se la vaccinazione pneumococcica sia economicamente conveniente e (se sì) con quale vaccino condurre la campagna.4 Infatti, il contributo delle VE in quest’area è chiaramente risultato di scarso interesse per i processi decisionali pubblici. Diversamente, il ricorso a processi di acquisto basati su gare competitive potrebbe risultare un approccio economico decisamente più indicato. Particolarmente in questo periodo di crisi economica senza precedenti nel dopoguerra, e di conseguenti tagli alla spesa pubblica, questa scelta potrebbe contribuire a rendere più sostenibile la vaccinazione antipneumococcica negli anziani. L’esperienza dei vaccini HPV in paesi UE come l’Italia, il Regno Unito e la Svezia24 dimostra che i prezzi possono diminuire drasticamente anche quando la competizione è potenzialmente ridotta al minimo, cioè limitata a due sole aziende concorrenti. Inoltre, qualora le autorità pubbliche di un Paese non considerassero i due vaccini per effettuare la campagna sostanzialmente equivalenti, potrebbero sempre attribuire loro un diverso “punteggio di qualità” nel capitolato di acquisto, in modo tale da non aggiudicare la gara esclusivamente in base al miglior prezzo offerto.

Concludendo, una volta presa la decisione di considerare la vaccinazione pneumococcica nella popolazione anziana un obiettivo prioritario di sanità pubblica, la strategia economica più sensata per raggiungere un rapporto costo-efficacia accettabile da parte delle autorità sanitarie pubbliche che considerano i due vaccini alternativi sembrerebbe quella di ottenere significativi ribassi di prezzo attraverso gare di acquisto concorrenziali, piuttosto che affidarsi a modelli di VE assai discutibili.

 

 


Bibliografia

  1. World Health Organization. Immunization, vaccine and biologicals. Pneumococcal disease. 2015. http://www.who.int/immunization/topics/pneumococcal_disease/en/. Accesso Agosto 2015.
  2. Centres for Disease Control and Prevention. About pneumococcal disease. 2015; http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/index.html. Accesso Agosto 2015.
  3. Koskela M, Leinonen M et al.First and second dose antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in infants. Pediatr Infect Dis. 1986;5:45-50.
  4. Smith KJ. Determining the cost-effectiveness of adult pneumococcal vaccination strategies. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2014;14:1-4.
  5. Fedson DS. Preventing non bacteremic pneumococcal pneumonia in older adults. Hum Vaccin Immunother. 2014;10:1322–30.
  6. Jackson LA, Neuzil KM et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med. 2003; 348:1747-55.
  7. Huss A, Scott P et alEfficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. CMAJ. 2009;180: 48-58.
  8. Weinberger DM, Malley R et al.Serotype replacement in disease after pneumococcal vaccination. Lancet. 2011;378: 1962-73.
  9. Pilishvili T, Lexau C et al. Sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. J Infect Dis. 2010;201: 32-41.
  10. Dirmesropian S, Wood JG et al.review of economic evaluations of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) in adults and the elderly. Hum Vaccin Immunother. 2015;11: 818-25.
  11. Bonten MJ, Huijts SM et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372:1114-25.
  12. Ochoa-gondar O, Vila-corcoles A et al. Effectiveness of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against community-acquired pneumonia in the general population aged ≥ 60 years: 3 years of follow-up in the CAPAMIS study. Clin Infect Dis. 2014;58 :909-17.
  13. Van de vooren K, Duranti S et al. Cost effectiveness of the new pneumococcal vaccines: a systematic review of European studies. Pharmacoeconomics. 2014;32:29-45.
  14. Mangen MJ, Rozenbaum MH et al. Cost-effectiveness of adult pneumococcal conjugate vaccination in the Netherlands. Eur Respir J. 2015
  15. Jiang Y, Gauthier A, et al. Cost-effectiveness of vaccinating the elderly and at-risk adults with the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine or 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in the UK. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2014;14:913-27.
  16. Liguori G, Parlato A et al. Adult immunization with 13-valent pneumococcal vaccine in Campania region, South Italy: an economic evaluation. Hum Vaccin Immunother. 2014;10:492-7.
  17. Jiang Y, Gauthier A at al. A public health and budget impact analysis of vaccinating the elderly and at-risk adults with the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine or 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in the UK. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2014;14:901-11.
  18. Boccalini S, Bechini A et al.Cost-effectiveness of new adult pneumococcal vaccination strategies in Italy. Hum Vaccin Immunother. 2013 Mar;9(3):699-706.
  19. Pradas R, Gil De Miguel A et al. Budget impact analysis of a pneumococcal vaccination programme in the 65-year-old Spanish cohort using a dynamic model. BMC Infect Dis. 2013;13:175.
  20. Jiang Y, Gauthier A et al. Cost-effectiveness of vaccinating adults with the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23) in Germany. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2012;12:645-60.
  21. Grzesiowski P, Aguiar-Ibáñez R et al. Cost-effectiveness of polysaccharide pneumococcal vaccination in people aged 65 and above in Poland. Hum Vaccin Immunother. 2012;8:1382-94.
  22. Kim SY, Goldie SJ. Cost-effectiveness analyses of vaccination programmes. A focused review of modelling approaches. Pharmacoeconomics. 2008;2:191–215.
  23. Beutels P. Potential conflicts of interest in vaccine economics research: a commentary with a case study of pneumococcal conjugate vaccination. Vaccine. 2004;22:3312–22.
  24. Garattini L, van de Vooren K et al. Pricing human papilloma virus vaccine: lessons from Italy. Pharmacoeconomics. 2012;30: 213–7.

Copyright © 2016 - Gruppo Poliartes srl

Su questo sito usiamo i cookies. Per approfondire leggi l'Informativa sui cookies, per accettare clicca su OK.