Valutazione: 0/5 (0 Voti)

 

 

Bibliografia

scarica pdf 

 


di Livio Garattini,1 Anna Padula1

 


 

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo & Angela Valenti


 

INTRODUZIONE

Il termine appropriatezza è ampiamente usato in Italia nell’ambito del dibattito sull’allocazione efficiente delle risorse dei servizi sanitari. Diverse leggi nazionali menzionano questo termine, sottolineando la sua importanza nel miglioramento delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). L’ultima legge finanziaria ha previsto l’introduzione di una “Commissione per la promozione dell’appropriatezza nel SSN”, con lo scopo di condurre una costante valutazione dei servizi sanitari esistenti e di nuova introduzione e determinarne il loro impatto economico.1

Con specifico riferimento alle terapie farmacologiche, nell’ultimo Patto per la Salute2 sono state descritte diverse misure atte a migliorare l’appropriatezza prescrittiva e il controllo della spesa farmaceutica, quali l’aggiornamento del Prontuario Farmaceutico Nazionale sulla base dei criteri di costo/beneficio e di efficacia terapeutica e la revisione delle norme per la definizione del regime di rimborsabilità. Nel corso degli ultimi anni molte Regioni hanno inoltre approvato provvedimenti per il monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva.3

A livello centrale, l’AIFA ha adottato quattro strumenti per il controllo dell’appropriatezza prescrittiva: i) Note AIFA, che definiscono il regime di rimborsabilità di alcuni farmaci e indirizzano l’attività prescrittiva dei medici sulla base di indicazioni terapeutiche con efficacia dimostrata; ii) tetti di spesa per singole specialità medicinali o per classi terapeutiche sottoscritti nell’ambito degli accordi negoziali (Managed Entry Agreements)4 con le aziende farmaceutiche; iii) piani terapeutici, che definiscono le condizioni cliniche per le quali il farmaco è a carico del SSN e limitano il rimborso alle indicazioni terapeutiche registrate; iv) registri di monitoraggio, che seguono l’eleggibilità dei pazienti a un trattamento e ne seguono il percorso terapeutico in accordo con le indicazioni approvate. Al fine di ottenere una misura dell’appropriatezza d’uso dei farmaci, AIFA ha recentemente definito una serie di indicatori capaci di descrivere il comportamento prescrittivo del medico, il consumo dei farmaci e l’aderenza alla terapia prescritta.3

Infine, AIFA ha formulato una definizione formale di appropriatezza, descrivendola come “l’adeguatezza delle misure adottate per trattare una malattia, relative sia alle necessità del paziente che al corretto impiego delle risorse”,5 una definizione invero assai generale.

 

L’appropriatezza in letteratura

Con lo scopo di chiarire il significato del termine appropriatezza nell’ambito della prescrizione dei farmaci e trovare una giustificazione logica alle numerose e recenti citazioni del SSN, abbiamo condotto una ricerca bibliografica sul database internazionale PubMed* identificando sei studi che riportano una definizione teorica di questo termine.6-11

In generale, queste definizioni contengono cinque punti chiave: sicurezza, efficacia, costo-efficacia, comportamenti prescrittivi (mis/over/under-prescribing) e criteri di scelta del paziente. La sicurezza (correlata al concetto di rischio-beneficio) viene menzionata in cinque6-8,10,11 dei sei studi selezionati; tra questi, tre includono l’efficacia7,10,11 e tre la costo-efficacia,7,8,11 due considerano i comportamenti prescrittivi8,10 e due i criteri del paziente.7,11 Infine lo studio rimanente9 menziona solamente i comportamenti prescrittivi.

Kaufmann et al.7 e Lexchin11 (i più datati tra gli studi revisionati) considerano tutti i punti chiave tranne i comportamenti prescrittivi, sottolineando l’importanza di massimizzare l’efficacia e minimizzare rischi e costi rispettando le preferenze del paziente. O’Connor et al.8 e Gallagher et al.10 definiscono una prescrizione inappropriata principalmente sulla base di sicurezza e comportamenti prescrittivi; mentre il primo studio include anche la costo-efficacia, il secondo sottolinea il ruolo dell’efficacia. I restanti due studi includono solo uno dei cinque punti chiave. Dimitrow et al.9 si concentrano interamente sui comportamenti prescrittivi e giudicano una terapia farmacologica inappropriata se non conforme alle evidenze cliniche; Santos et al.6 basano la loro definizione di prescrizione inappropriata unicamente sul profilo rischio-beneficio di un farmaco, riferendosi così al punto chiave della sicurezza.

Per completare il "quadro" dell'appropriatezza va citato anche il rapporto di un seminario di studio dell’OMS12 tenutosi 15 anni fa con l’obiettivo di analizzare le evidenze disponibili sull’appropriatezza dei servizi sanitari, l’appropriatezza viene descritta come un “concetto complesso e confuso” per valutare l'efficacia e l'efficienza di un servizio sanitario che opera nel rispetto dei valori etici e delle priorità dei pazienti.

In pratica, il concetto di appropriatezza prescrittiva è perlopiù associato alla pratica prescrittiva nei soggetti anziani a causa della più alta prevalenza di malattie e di politerapia in questa fascia d’età.13,14

 

Implicazioni in politica sanitaria

La nostra ricerca bibliografica conferma che il termine appropriatezza manchi ancora di una definizione teorica pienamente condivisa a livello internazionale. Dopo un primo studio che ne ha riportato una definizione, pubblicato alla fine del secondo millennio,11 la nozione di appropriatezza non sembra essersi ad oggi evoluta in maniera sostanziale tanto da giustificare il recente abuso di questo termine da parte del SSN. Nella migliore delle ipotesi, l’appropriatezza può essere considerata un’applicazione pratica ai comportamenti prescrittivi delle evidenze relative a specifici farmaci derivanti da esercizi di Health Technology Assessment,15 un approccio multidisciplinare di cui l’AIFA, nonostante l’intensa attività in merito riportata sul suo sito web,16 ha dato ben scarsa evidenza.

Pertanto potremmo ipotizzare che la citazione frequente dell’appropriatezza prescrittiva sia diventata una pratica in voga per superare misure frammentarie che rendono la politica farmaceutica italiana sempre più enigmatica, invece di affrontare una volta per tutte le più importanti questioni irrisolte attraverso riforme politiche. A tale proposito, va citato almeno un problema che ancora resta nel SSN, nonostante i recenti tentavi di riforma,17 che mina alla base il contenimento della spesa farmaceutica pubblica nelle cure primarie e che riguarda il suo principale “attore”: il medico di medicina generale (MMG).  Permangono, infatti, tuttora medici libero professionisti (principalmente retribuiti su base capitaria) che hanno da sempre lavorato in autonomia e restano piuttosto isolati all’interno del SSN. Sebbene alcune esperienze abbiano incoraggiato un’attività di gruppo, i pazienti sono ancora registrati con un solo medico e questo sistema ad personam costituisce il principale ostacolo al lavoro di gruppo. Inoltre, l’età di questi professionisti (circa la metà dei MMG italiani ha più di 55 anni) sta diventando un’ulteriore barriera verso un cambiamento culturale, rendendo difficile da portare avanti ogni generale tentativo messo in atto per incentivare una prescrizione razionale nell'ambito della medicina generale.

Questa debolezza cronica ha probabilmente indotto le autorità sanitarie a spostare verso i medici specialisti, specificamente in ambito ospedaliero, il controllo della spesa farmaceutica relativa a nuovi farmaci molto costosi, con l'obiettivo di limitare una potenziale iper-prescrizione da parte dei MMG. Questa politica ha implicato la richiesta da parte delle autorità centrali di raccogliere una notevole quantità di dati gestionali a livello locale, particolarmente da parte degli specialisti. Gli accordi negoziali e, più in generale, i registri e i piani terapeutici su singoli farmaci rappresentano un buon esempio di attività onerose e time-consuming a tutto scapito dell'attività clinica centrata sul paziente.

È perciò legittimo chiedersi se questo carico, strettamente correlato al contenimento dei costi nonostante quanto detto circa il suo contributo all’evidenza clinica,18 non possa essere trasferito principalmente ai farmacisti ospedalieri, coerentemente con il concetto di appropriatezza prescrittiva.  Una volta che il medico specialista ha fatto la sua diagnosi e prescritta (qualora necessaria) una terapia farmacologica, perché non assegnare a livello locale ai farmacisti pubblici, nel rispetto delle “regole del gioco” definite a livello centrale (le note AIFA), il compito di scegliere il farmaco più appropriato per migliorare i comportamenti prescrittivi sulla base di sicurezza, efficacia e costo-efficacia? Inoltre, in un servizio pubblico come il SSN, le preferenze del paziente (il quinto punto chiave) potrebbero essere limitate alla scelta della più appropriata via di somministrazione e/o forma per i farmaci rimborsabili, una questione relativamente semplice da risolvere in collaborazione  con lo specialista.

I farmacisti pubblici (circa 2500 nel 2012)19 si occupano attualmente di contabilità, stoccaggio e distribuzione all’interno del SSN, tutte mansioni per le quali una laurea scientifica non è strettamente necessaria. Il potenziamento dell’appropriatezza a livello locale all’interno del SSN – più facile da monitorare in termini di prestazioni una volta coinvolti i farmacisti pubblici – dovrebbe anche consentire a questi ultimi di sfruttare al meglio il loro ruolo cruciale come professionisti del settore farmaceutico, generando potenzialmente considerevoli risparmi nella spesa farmaceutica pubblica (per esempio attraverso la scelta dell'opzione meno costosa tra i farmaci fuori brevetto). Questo cambiamento potrebbe anche tradursi in un risparmio di tempo lavorativo per i medici specialisti, a vantaggio della loro attività clinica (contribuendo per esempio a ridurre le liste d’attesa, un altro problema in costante crescita all’interno del nostro SSN).

In conclusione, in attesa di riforme radicali ancora difficili da promuovere in Italia malgrado l’attuale periodo di crisi senza precedenti, crediamo che ogni sforzo debba essere fatto per sfruttare nella maniera più appropriata il ruolo dei professionisti sanitari all’interno del SSN.

 


Bibliografia

  1. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilita ` 2016). Legge 28 dicembre 2015, n. 208. http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2015/12/30/15G00222/sg.
  2. Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano. Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014–2016.
    http://www.statoregioni.it/Documenti/DOC_044351_82%20CSR%20PUNTO%20%2016%20ODG.pdf.
  3. The Medicines Utilisation Monitoring Centre. National Report on Medicines use in Italy. Year 2014. Rome: Italian Medicines Agency, 2015. http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/ files/rapporto_osmed_2014_accessibile_0.pdf.
  4. Garattini L, Casadei G. Risk sharing agreements: what lessons from Italy? Int J Technol Assess Care. 2011;27(2):169–72.
  5. Italian Medicine Agency. http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/ glossary/term/1433.
  6. Santos AP, Silva DT, Alves-Conceição V, Antoniolli AR, Lyra DP Jr. Conceptualizing and measuring potentially inappropriate drug therapy. J Clin Pharm Ther. 2015;40(2):167–76.
  7. Kaufmann CP, Tremp R, Hersberger KE, Lampert ML. Inappropriate prescribing: a systematic overview of published assessment tools. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(1):1–11.
  8. O’Connor MN, Gallagher P, O’Mahony D. Inappropriate prescribing: criteria, detection and prevention. Drugs Aging. 2012; 29(6):437–52.
  9. Dimitrow MS, Airaksinen MS, Kivela ¨ SL, Lyles A, Leikola SN. Comparison of prescribing criteria to evaluate the appropriateness of drug treatment in individuals aged 65 and older: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2011;59(8):1521–30.
  10. Gallagher P, Barry P, O’Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther. 2007;32(2):113–21.
  11. Lexchin J. Improving the appropriateness of physician prescribing. Int J Health Serv. 1998;28(2):253–67.
  12. World Health Organization. Appropriateness in health care services—report on a World Health Organization workshop. Koblenz: World Health Organization; 2000.
  13. Fick DM, Semla TP, Beizer J, Brandt N, Dombrowski R, DuBeau CE, Eisenberg W, Epplin JJ, Flanagan N, Giovannetti E, Hanlon J, Hollmann P, Laird R, Linnebur S, Sandhu S, Steinman M. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63(11):2227–46.
  14. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2): 213–8.
  15. Garattini L, Casadei G. Health Technology Assessment: for whom the bell tolls? Eur J Health Econ. 2008;9(4):311–2.
  16. Garattini L, van de Vooren K, Curto A. Regional HTA in Italy: promising or confusing? Health Policy. 2012;108(2–3):203–6.
  17. Garattini L, Curto A, Freemantle N. Access to primary care in Italy: time for a shake-up? Eur J Health Econ. 2016;17(2):113–6.
  18. Garattini L, Curto A, van de Vooren K. Italian risk-sharing agreements on drugs: are they worthwhile? Eur J Health Econ. 2015;16(1):1–6.
  19. Ministero della Salute. Direzione Generale della Digitalizzazione del Sistema Informativo Sanitario e della Statistica. Personale delle A.S.L. e degli Istituti di ricovero pubblici ed equiparati. Anno 2012.

 

Copyright © 2016 - Gruppo Poliartes srl

Su questo sito usiamo i cookies. Per approfondire leggi l'Informativa sui cookies, per accettare clicca su OK.