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di Wayne Mc Nee,1 Simon England1
Traduzione a cura di Paola De Compadri2 e Livio Garattini2

 

Parole chiave:

Agenzia governativa

Nuova Zelanda

Spesa farmaceutica

Farmaci

 

 

Abstract

Questo articolo intende evidenziare la struttura e le funzioni di PHARMAC, l’Agenzia governativa della Nuova Zelanda (presieduta da un Consiglio amministrativo indipendente con membri del Ministero della Salute), istituita per deliberare sulla spesa farmaceutica, negoziare i contratti di fornitura nazionali per gli ospedali pubblici e promuovere l’uso responsabile dei farmaci per conto delle autorità sanitarie locali.
A seguito degli accordi tra PHARMAC e le aziende farmaceutiche, vengono tenute pubbliche consultazioni che si avvalgono del Consumer Advisory Committee (CAC), composto da rappresentanti della popolazione che forniscono indicazioni utili per la politica di PHARMAC nell’ottica del paziente.
La gestione della spesa di PHARMAC comporta l’utilizzo di: analisi economiche (essenzialmente l’analisi costo-utilità –ACU); “prezzo di riferimento”, che implica il pagamento di un prezzo pressochè identico per farmaci dall’analoga efficacia terapeutica (da cui l’Agenzia ha approntato una lista razionale dei farmaci rimborsati); “gare di acquisto” di farmaci a brevetto scaduto (per la fornitura di prodotti a prezzi scontati), e “accordi multi prodotto” con le aziende farmaceutiche per favorire l’introduzione di nuovi farmaci nel Prontuario con riduzioni di prezzo.
PHARMAC utilizza i rimborsi come strumento di condivisione del rischio finanziario con le industrie farmaceutiche: la spesa eccedente il livello stabilito dal contratto per ogni prodotto, viene restituita dall’azienda al sistema pubblico.


 

  1. PHARMAC
  2. CESAV, Centro di Economia Sanitaria, Istituto Mario Negri, Ranica (BG)

 


 

PHARMAC è l’Agenzia governativa della Nuova Zelanda che sovrintende alla gestione della spesa farmaceutica pubblica. Essa è stata istituita per ovviare alle non poche preoccupazioni emerse nel periodo intercorrente tra il 1980 e l’inizio del 1990 relativamente al livello di spesa per i farmaci soggetti a prescrizione. In quel periodo, infatti, l’industria farmaceutica si era mostrata sempre più determinata a proteggere i propri mercati, ricorrendo addirittura alle vie legali per rimettere in discussione le decisioni di rimborsabilità dei farmaci: in due precise occasioni, infatti, l’industria aveva denunciato il ministro (responsabile a norma di legge), vincendo la causa.
L’istituzione di un’agenzia governativa finalizzata a deliberare sulla spesa farmaceutica fu proprio determinata dall’opportunità di prendere decisioni mantenendo i Ministri a “distanza di sicurezza” dai contenziosi legali.
Mentre molti paesi limitano le proprie strategie al controllo dei costi nell’ambito della spesa farmaceutica, PHARMAC si avvale di un insieme più ampio di strumenti per stabilire i livelli di rimborso del farmaco e quindi di spesa indotta, con il preciso vincolo di restare nei limiti di un tetto di spesa prefissato e stabilito dal governo neozelandese in un sistema che non prevede aumenti automatici in base alla spesa storica. A tale proposito, si deve sottolineare come negli ultimi anni il tasso di spesa della Nuova Zelanda sia aumentato in modo considerevolmente più limitato rispetto alla vicina Australia, principalmente per la caduta dei prezzi dovuta alle strategie di acquisto adottate. Peraltro, PHARMAC ha mantenuto l’accesso universale per tutti i neozelandesi a un ampio ambito di farmaci rimborsati, con un continuo inserimento di prodotti nuovi e innovativi nella lista positiva e il costante ribasso dei ticket a carico dei pazienti.
Questo articolo intende evidenziare la struttura e le funzioni di PHARMAC, nonché le strategie utilizzate per la gestione della spesa farmaceutica, citando come esempi alcune delle sfide affrontate e poi superate per l’ottimizzazione del sistema.

LE FINALITÀ ISTITUZIONALI DI PHARMAC

PHARMAC è un’agenzia pubblica indipendente che risponde direttamente al Ministro della Salute, i cui compiti e funzioni sono istituzionalmente regolamentati nell’ambito del New Zealand Public Health and Disability Act (2000). In particolare, ha il compito di gestire il Prontuario Farmaceutico, composto da una lista di più di 2000 farmaci e dispositivi medici rimborsati dal governo. Le decisioni finali sono sottoposte alla verifica e all’approvazione del consiglio direttivo di PHARMAC, composto dal direttore generale e da cinque altri membri scelti direttamente dal Ministro della Salute.
La legge definisce come ruolo istituzionale di PHARMAC quello di:

“Assicurare ai NeoZelandesi aventi diritto che necessitano di farmaci i migliori risultati sanitari ragionevolmente ottenibili utilizzando le terapie disponibili, nel rispetto del livello di finanziamento prefissato.”

Oltre alla gestione della spesa dei farmaci in comunità, PHARMAC ha il compito operativo di negoziare anche i contratti di fornitura nazionali per conto degli ospedali Pubblici (District Health Boards-DHBs) e quello educativo di promuovere l’uso responsabile dei farmaci per conto delle autorità sanitarie locali.
Fin dalla sua istituzione nel 1993, PHARMAC ha riportato un notevole successo nella gestione della spesa farmaceutica, rispettando sempre i limiti di spesa fissati e garantendo una lista completa di farmaci rimborsabili. Complessivamente, è possibile stimare un risparmio di circa 3 miliardi di dollari nel corso di questi anni, nonostante l’inclusione di più di 150 nuovi prodotti nella lista positiva dei farmaci.
Il Grafico 1 mostra un aumento continuo dei volumi di farmaci prescritti, a fronte di un tasso di incremento della spesa decisamente inferiore (dati fino al Giugno 2006).

IL RUOLO CONCRETO DI PHARMAC

La Nuova Zelanda è caratterizzata da un sistema sanitario pubblico molto ampio, la cui copertura si estende dall’assistenza di base alla riabilitazione, a procedure chirurgiche complesse e ai trapianti d’organo.
Il Ministero della Salute agisce in nome del proprio Ministro per sovrintendere all’allocazione della spesa sanitaria tra i servizi, la maggior parte dei quali sono erogati tramite i 21 distretti sanitari (DHBs). Tutti gli abitanti della Nuova Zelanda possono accedere ai servizi pubblici ospedalieri; a seguito dell'introduzione nel 2004 delle Primary Healthcare Organizations (PHOs), è ora prevista una sostanziale gratuità anche per le visite di medicina generale e i servizi farmaceutici.
In linea con questa politica, il governo neozelandese finanzia il costo dei farmaci soggetti a prescrizione, sia a livello territoriale che ospedaliero. La spesa per farmaci è aumentata di circa il 135% tra il 1990 e il 2003 (OCSE, 2005); tuttavia, a causa della caduta dei prezzi, in Nuova Zelanda questo tasso di crescita risulta inferiore rispetto alla maggior parte degli altri paesi OCSE.
PHARMAC negozia un budget farmaceutico nominale, successivamente approvato dal Ministro della Salute, con i DHBs; pur non gestendo direttamente il finanziamento, PHARMAC stima la spesa e negozia i livelli di rimborso con le aziende farmaceutiche per conto dei DHBs, sempre con l’obbligo di rispettare il vincolo di spesa prefissato. A partire dall’anno finanziario 2004-2005, PHARMAC ha ottenuto una modalità di finanziamento triennale, mirato a una migliore pianificazione a lungo termine che permetterà di prendere decisioni con maggiori margini di sicurezza. Per l’anno finanziario 2005, il budget di spesa è ammontato a 565 milioni di dollari.
A partire dal 2002 PHARMAC è responsabile anche della negoziazione dei contratti nazionali per i farmaci utilizzati in ambito ospedaliero, un mercato decisamente più limitato rispetto a quello territoriale (circa 150 milioni di dollari); PHARMAC stima comunque di avere già ottenuto un risparmio superiore ai 10 milioni di dollari annui, garantendo nel contempo la quantità di farmaci necessari agli ospedali pubblici.

LA STRUTTURA organizzativa

Come già anticipato, PHARMAC ha il compito istituzionale di gestire la lista positiva farmaci, amministrando la spesa in rappresentanza dei DHBs. Le decisioni finali sono prese da un Consiglio amministrativo indipendente, composto da un direttore generale e cinque altri membri di estrazione varia e riconosciuta professionalità ed esperienza, nominati dal Ministero della Salute.
Il Consiglio ricopre un certo numero di funzioni, quali:
la definizione delle strategie direttive di PHARMAC;
il controllo complessivo della spesa farmaceutica;
la responsabilità formale delle decisioni riguardanti il prontuario farmaceutico;
l’indirizzo delle attività di PHARMAC al raggiungimento di obiettivi sanitari;
la verifica delle attività di PHARMAC sotto il profilo della soddisfazione dei bisogni sanitari.
Le attività di PHARMAC devono essere conformi a quanto indicato nel documento delle “Politiche e Procedure Operative”; tali procedure sono già state riviste nel 2000 e nuovamente sottoposte a revisione nel 2005. Le responsabilità e le funzioni specifiche sono indicate annualmente nell’“Accordo di Finanziamento” negoziato con il Ministero della Salute (in nome del Ministro).
Con uno staff a tempo pieno di poco inferiore a 40 unità, PHARMAC è un’organizzazione specialistica relativamente piccola. Il processo decisionale richiede competenze cliniche adeguatamente supportate da capacità di analisi economiche; di conseguenza, PHARMAC si avvale di esperti di varia estrazione: profili sanitari quali medici, infermieri e farmacisti collaborano con professionisti competenti in economia, politica, marketing e comunicazione.
Il gruppo di lavoro relativo al monitoraggio della domanda è costituito da quattro operatori che sviluppano progetti coerenti con la funzione statutaria di PHARMAC di promuovere l’utilizzo responsabile dei farmaci. In particolare, vengono progettate campagne d’informazione indirizzate a professionisti sanitari e pazienti, anche in collaborazione con agenzie esterne quali la “Fondazione del cuore”, “Sport e Ricreazione Nuova Zelanda” e le società mediche; di conseguenza, tale gruppo gestisce anche i contratti specifici di PHARMAC mirati a fornire servizi che promuovano l’uso responsabile dei farmaci e una migliore pratica clinica.
Il ruolo di PHARMAC nella gestione della spesa ospedaliera farmaceutica coinvolge quattro operatori, responsabili della valutazione dei farmaci per uso ospedaliero, della negoziazione dei contratti commerciali con le aziende farmaceutiche e del coordinamento con i DHBs.

LA COMPOSIZIONE DELLA SPESA FARMACEUTICA

Nel semestre Gennaio-Giugno 2005 il budget farmaceutico era stato fissato in 565 milioni di dollari, cifra che permetteva di finanziare più di 25 milioni di prescrizioni, cioè mediamente più di sei per ogni abitante della Nuova Zelanda (un paese con una popolazione leggermente superiore ai 4 milioni). L’aumento medio annuo del 5% delle prescrizioni e il finanziamento di nuovi farmaci ha richiesto un risparmio medio annuo del 10% rispetto alle proiezioni della spesa storica, rendendo necessarie complesse manovre di contenimento della spesa per sostenere le decisioni di investimento. Inoltre, i cambiamenti in atto nelle politiche governative di accesso ai servizi da parte della popolazione hanno contribuito a far accelerare la crescita delle prescrizioni rimborsate, principalmente a causa del fatto che un sempre maggior numero di persone ricorre alle PHOs per il basso costo e i ticket ridotti.
Attualmente, i farmaci che incidono maggiormente sulla spesa sono quelli per il trattamento dell’ulcera (principalmente a causa della prescrizione di inibitori della pompa protonica come l’omeprazolo), per la pressione sanguigna (ACE Inibitori, calcio antagonisti e antagonisti dell’angiotensina-II) e le statine ipocolesterolemizzanti (simvastatina e atorvastatina), nonchè gli antipsicotici atipici quali l’olanzapina e la clozapina.
La Tabella 1 mostra l’aumento del numero di prescrizioni dal 1997 al 2005 per i più importanti gruppi terapeutici e il tasso di incremento della spesa, più ridotto rispetto al trend prescrittivo principalmente grazie alla negoziazione di tagli dei prezzi. Ciò risulta più evidente per i farmaci per la pressione sanguigna e gli antidepressivi, gruppi terapeutici in cui la spesa è diminuita mentre il numero di prescrizioni è aumentato. Si è invece rilevato un calo sia nella spesa che nei volumi per quanto riguarda gli antibiotici, coerentemente con gli obiettivi della campagna di PHARMAC sull'uso mirato di questo tipo di farmaci. Inoltre, si è registrato un aumento considerevole di spesa per i farmaci antipsicotici e ipocolesterolemizzanti; va comunque sottolineato che questi gruppi di farmaci possono vantare buoni risultati terapeutici nel lungo termine. Infine, l’aumento di spesa degli immuno-soppressivi (farmaci preposti alla cura delle epatiti, sclerosi multipla, trapianti di organo) è stata determinata dal lancio di nuove molecole piuttosto costose, mentre la riduzione della spesa per i farmaci che regolano la pressione sanguigna è il risultato della netta diminuzione in questi anni dei prezzi di alcuni prodotti.
Il Grafico 2 mostra come, senza l’intervento di PHARMAC sui prezzi (e in assenza di ulteriori provvedimenti), la spesa farmaceutica territoriale sarebbe stata superiore di 770 milioni di dollari rispetto ai 533 milioni di dollari del 2004.

 

LE MOTIVAZIONI STORICHE ALLA BASE DI PHARMAC

Il considerevole aumento della spesa farmaceutica negli anni ’80 aveva destato non poche preoccupazioni a livello governativo. La spesa aveva evidenziato un incremento annuo maggiore del 20%, mentre i prezzi dei farmaci erano mediamente del 130% più elevati rispetto a quelli australiani. I pareri clinici erano richiesti solamente in casi specifici, mentre gli inserimenti nella lista positiva erano decisioni di competenza esclusivamente ministeriale (perciò soggette a pressioni lobbistiche). Pertanto, la rapida crescita della spesa in assenza di una gestione migliore del sistema avrebbe necessariamente imposto restrizioni in altri ambiti sanitari.
I primi impegni su cui si è concentrata l’attività di PHARMAC sono stati: la scelta d’acquisto dei farmaci e la trasformazione della lista positiva in un vero e proprio “Prontuario di prodotti” per il trattamento delle varie malattie. Inoltre, PHARMAC ha innescato una concorrenza sui prezzi dei farmaci mai sperimentata in precedenza e ha introdotto le valutazioni di farmacoeconomia per stimare il valore aggiunto dei nuovi trattamenti in relazione al denaro investito.
La predisposizione di una solida struttura organizzativa era la premessa indispensabile per permettere a PHARMAC di superare i controlli e i contenziosi legali. Infatti, PHARMAC entrava potenzialmente in rotta di collisione con le strategie impiegate fino ad allora dall’industria farmaceutica, la quale aveva mostrato di essere estremamente abile nella difesa dei propri interessi, arrivando addirittura a perseguire legalmente i membri del Governo Esecutivo. La struttura societaria e il solido contesto decisionale di PHARMAC sono stati progettati proprio per ridurre al minimo il coinvolgimento diretto dello Stato in dispute legali. In tal senso, PHARMAC ha anche pubblicato un codice di “Politiche e Procedure Operative” che chiarisce efficacemente le modalità con cui l’organizzazione opera, includendo un insieme di criteri ispiratori in base ai quali sono adottate tutte le decisioni in materia di prezzi e rimborsabilità dei farmaci (Figura 1).
Le controversie legali con le aziende farmaceutiche erano piuttosto diffuse nel corso dei primi anni ‘90, un momento di grande fervore nel settore farmaceutico in cui si era reso disponibile un numero consistente di farmaci di notevole importanza. Inizialmente molti di questi prodotti, quali gli inibitori della pompa protonica e le statine ipocolesterolemizzanti, erano risultati piuttosto costosi e quindi difficili da finanziare; in qualche caso PHARMAC ha raggiunto un accordo per limitare il finanziamento di alcuni prodotti a un gruppo ristretto di pazienti, subendo critiche sia dall’industria farmaceutica che dalle associazioni mediche. Successivamente, a fronte di una maggiore evidenza dei benefici riportati e della diminuzione dei prezzi, l'accesso a farmaci quali l’omeprazolo, la simvastatina e la fluoxetina è stato esteso a un numero più ampio di pazienti.
PHARMAC si è fino ad oggi difesa con successo in tutte le cause giudiziarie intentate dall’industria, fino al livello più alto di giudizio costituito dal “Consiglio Reale” di Londra. Un ampio numero di contenziosi è stato evitato a priori grazie anche alla parziale esenzione dall'Atto di Commercio, la quale implica che l’attività di PHARMAC non possa essere contestata adducendo come scusa un abuso di potere o una distorsione della concorrenza di mercato indotta da PHARMAC stessa.

GLI ELEMENTI CHIAVE NEI PROCESSI DECISIONALI DI PHARMAC

Pareri clinici La figura 2 riassume il processo decisionale all’interno di PHARMAC. PHARMAC si avvale di una rete di esperti come risorsa strategica a propria disposizione, i quali forniscono pareri sui nuovi farmaci sottoposti a procedure di registrazione e rimborsabilità in base all'evidenza clinica disponibile. Trattasi del PTAC (Pharmacology and Therapeutics Advisory Committee), la principale commissione clinica costituita da dieci clinici esperti in valutazioni critiche di aree quali: psichiatria, pediatria, assistenza di base e farmacologia clinica. Il PTAC, che si riunisce quattro volte l'anno, dispone anche di un insieme di sotto-commissioni in grado di fornire consigli specialistici sull’utilizzo, ad esempio, di farmaci antitumorali e patologie come il diabete, l’osteoporosi e la neurologia; complessivamente, il PTAC e le sue sotto-commissioni implicano il coinvolgimento di più di 70 professionisti sanitari.
Il PTAC esisteva già prima della costituzione di PHARMAC nel 1993. Alcuni atti di riunioni del PTAC svolte negli anni ‘80 riportavano una certa preoccupazione per il costo crescente delle nuove tecnologie farmaceutiche e segnalavano il desiderio da parte dei suoi componenti di considerare come criterio prioritario la medicina basata sull’evidenza clinica per la valutazione dei farmaci più recenti e costosi promossi dalle aziende farmaceutiche. Ora questo obiettivo è stato sostanzialmente raggiunto, dal momento che i suggerimenti del PTAC costituiscono parte integrante dell’attuale processo decisionale.

Analisi Economica Il buon utilizzo concreto del budget farmaceutico da parte di PHARMAC è dovuto anche alla qualità delle sue analisi economiche, prima del 1993 praticamente assenti. Attualmente sono devolute consistenti risorse all'analisi dei possibili benefici addizionali ottenibili con la rimborsabilità di un nuovo farmaco.
L'analisi costo-utilità (ACU) è in pratica il principale strumento adottato per valutare farmaci che possano implicare una diversa efficacia, sia ai fini di un generale miglioramento della salute pubblica che in termini di anni ponderati per la qualità di vita (QALYs). Le ACU prendono in considerazione i costi e i benefici di un farmaco nel complesso del settore sanitario: ad esempio, un farmaco può ridurre la domanda di servizi ospedalieri da parte di un paziente, generando un riequilibrio dei costi all’interno del sistema sanitario. Peraltro, PHARMAC, pur sollevando alcune controversie, ha deciso di escludere dalle valutazioni economiche i costi indiretti (tipicamente la mancata produttività lavorativa del paziente), in quanto discriminanti per quelle categorie di soggetti non in grado di lavorare (ad esempio, bambini e anziani). In conclusione, va comunque sottolineato che, pur essendo l’ACU uno strumento giudicato tecnicamente molto importante, non è certamente l’unico ad influire sulle decisioni finali di rimborsabilità che vengono adottate facendo riferimento a un insieme più ampio di criteri decisionali. Maggiori dettagli circa l’approccio di PHARMAC in materia di analisi economica sono forniti nel documento “A Prescription for Pharmaco-Economic Analysis”, disponibile sul sito di PHARMAC.

Opinione del consumatore Una volta raggiunto un accordo tra PHARMAC e l’azienda farmaceutica, vengono successivamente avviate consultazioni pubbliche, per un periodo che dura abitualmente due settimane o più a lungo per problemi più complessi, le quali permettono alle parti interessate di esprimere i propri commenti in proposito. In generale, le indicazioni provengono dalle aziende farmaceutiche e dalle società mediche, ma in questa fase possono esprimere pareri anche le associazioni di consumatori.
Coerentemente con questa strategia, PHARMAC ha istituito un Consumer Advisory Committee (CAC), composto da persone rappresentative della popolazione per sesso, età, etnia e ubicazione territoriale, al fine di ottenere indicazioni generali utili per la propria politica nell’ottica del paziente (e più in generale del cittadino). Sebbene il CAC abbia fornito occasionalmente informazioni specifiche sulla sicurezza di farmaci che sono poi stati oggetto di indagine (ad esempio, la terapia ormonale sostitutiva e gli antidepressivi), non è comunque un suo ruolo istituzionale la valutazione di richieste di rimborsabilità per singoli farmaci.

Gestione della Spesa
Una delle attività iniziali di PHARMAC è stata la definizione di una lista razionale dei farmaci rimborsati, classificati in relazione al loro effetto terapeutico; ciò ha permesso di condurre le analisi economiche confrontando farmaci simili, anche attraverso l’introduzione del concetto di “prezzo di riferimento” per gruppo terapeutico. Il parere medico esperto del PTAC e la valutazione economica sono oramai parte integrante di ogni decisione.
I risparmi sono stati modesti nei primi anni, ma sono poi cresciuti man mano che PHARMAC ha prestato maggiore attenzione a un utilizzo più efficiente del budget di spesa. Inizialmente, le revisioni dei gruppi terapeutici hanno rappresentato lo strumento principale di gestione della spesa, ma l’insieme delle strategie di PHARMAC è andato ampliandosi nel corso degli anni.

Prezzo di Riferimento Questo strumento, ampiamente utilizzato a livello internazionale, implica il pagamento di un prezzo simile o addirittura identico per farmaci caratterizzati dalla medesima o analoga efficacia terapeutica, oppure accomunabili sotto il profilo della sicurezza e della tollerabilità. PHARMAC ha ricevuto alcune critiche in merito alle modalità pratiche di applicazione di questo sistema, per l’inclusione negli stessi gruppi sia di farmaci sotto brevetto che non; tuttavia, ciò non ha impedito a PHARMAC di continuare a utilizzare il prezzo di riferimento per i gruppi di farmaci per cui sono disponibili molti prodotti terapeuticamente sovrapponibili. Ad esempio, le statine o gli ACE inibitori sono farmaci che presentano generalmente un “effetto classe”; l’ampio numero di molecole similari permette di innescare una competizione nei prezzi, spingendo le aziende a ridurli per preservare (o generare) una quota di mercato.
In base all’esperienza di PHARMAC, quando vari farmaci sono soggetti allo stesso prezzo di riferimento, i pazienti abitualmente optano per i medicinali interamente rimborsati. Si possono così generare spostamenti di pazienti da un prodotto all’altro che PHARMAC monitora costantemente, offrendo informazioni a medici e pazienti; occasionalmente, poi, l’Agenzia in passato ha finanziato anche visite mediche gratuite affinchè i pazienti potessero gestire al meglio il cambiamento prescrittivo.
Esistono tuttavia alcuni tipi di farmaci per i quali PHARMAC non reputa opportuno ricorrere al prezzo di riferimento: trattasi principalmente di prodotti che si ritiene abbiano un indice terapeutico molto limitato, somministrati a pazienti cronici, la cui sostituzione potrebbe indurre un impatto avverso sulla salute del paziente stesso; è il caso, ad esempio, dei farmaci utilizzati nel trattamento dell’epilessia.

Gare di acquisto
Le gare per l’acquisto di farmaci a brevetto scaduto hanno rappresentato uno strumento efficace per garantire al sistema la fornitura di piccoli lotti di prodotti a prezzi scontati. La Nuova Zelanda è un mercato di modesta entità e, senza contratti di fornitura, non avrebbe alcuna garanzia di accesso universale a tutta la popolazione per farmaci dai volumi di prescrizione contenuti.
PHARMAC ha indetto la sua prima gara, limitatamente a un prodotto, nel 1996; da allora, questo processo annuale si è espanso fino a includere il 40% di tutti i farmaci attualmente rimborsati. Complessivamente, si stima che le gare permettano di risparmiare dai 20 ai 25 milioni di dollari all’anno, variabili anche in funzione della tipologia dei prodotti sottoposti alle procedure di gara.
In alcuni casi si possono ottenere risparmi enormi, conseguendo riduzioni fino all’80-90% dei prezzi iniziali. Ad esempio, nel 2002, PHARMAC ha acquistato tramite gara il farmaco cetirizina (indicato per il raffreddore da fieno) a brevetto scaduto: il prezzo di una confezione di 30 compresse è sceso da $26.00 a $2.50 (tuttora il prezzo corrente).
Il successo delle gare di PHARMAC ha catturato l’attenzione dei sistemi sanitari di altri Paesi: ad esempio, nel 2005 una delegazione di parlamentari belgi ha visitato la Nuova Zelanda per approfondire il programma di finanziamento della spesa farmaceutica, con particolare riferimento alle gare; per lo stesso motivo, le autorità sanitarie canadesi si sono interessate alla politica del farmaco in Nuova Zelanda.

Accordi Multi Prodotto Alcuni importanti accordi siglati da PHARMAC con le industrie farmaceutiche hanno permesso di aggiungere nuovi farmaci nel Prontuario a fronte di riduzioni di prezzo. In alcuni casi le aziende hanno chiesto l’inserimento di nuovi prodotti nel Prontuario in cambio di riduzioni dei prezzi di prodotti già da tempo sul mercato, mentre altri accordi hanno permesso che nuovi farmaci innovativi fossero rimborsati con un rapporto costo-efficacia accettabile, una volta inclusi in una negoziazione multi-prodotto.

Rimborsi PHARMAC utilizza i rimborsi come strumento di condivisione del rischio finanziario con le aziende farmaceutiche. Alcuni contratti sono negoziati in funzione di un tetto di spesa specifico per prodotto, ragion per cui l’eventuale spesa eccedente il livello stabilito viene successivamente restituita dall’azienda al sistema pubblico. I rimborsi sono restituiti ai DHBs sulla base di cinque pagamenti annuali (quattro trimestrali più un conguaglio a fine anno).
Le aziende accettano di includere la clausola dei rimborsi nei contratti anche per scoraggiare le esportazioni parallele di farmaci a basso prezzo: infatti, i rimborsi permettono alle aziende di pubblicare un prezzo in Prontuario in linea con quello di altri Paesi, mentre in realtà il costo effettivo del prodotto nel sistema sanitario neozelandese è decisamente inferiore.
I rimborsi sono aumentati costantemente nel tempo; nell’anno finanziario 2004-2005 PHARMAC prevede di raggiungere deduzioni per un importo complessivo pari a più di 100 milioni di dollari.

DISCUSSIONE

Dall’analisi fin qui riportata risulta evidente la crucialità del ruolo di PHARMAC. L’esperienza del periodo 1980-1990 denotava, infatti, un livello insostenibile della spesa farmaceutica, con aumenti annuali a doppia cifra che mettevano in crisi l’intero fondo sanitario nazionale. Pertanto, creare una struttura come PHARMAC è stato indubbiamente un fattore di successo per la gestione della sanità pubblica in Nuova Zelanda nel corso degli ultimi 12 anni: l’Agenzia, sopravvissuta a tre diverse modalità di gestione e a più di un decennio di cambiamenti nel settore sanitario pubblico, si è rivelata efficace nell’incentivare la concorrenza sui prezzi, garantendo nel contempo l’accesso universale ai farmaci entro un tetto di spesa predeterminato.
La Nuova Zelanda non è l'unica nazione a sfruttare strumenti quali il prezzo di riferimento e le aste pubbliche per l’acquisto di farmaci, così come non si differenzia necessariamente da altri Paesi nell’utilizzare analisi costo-utilità per ottenere informazioni di carattere farmacoeconomico; semmai, la sua singolarità consiste proprio nell’utilizzo contemporaneo di tutti questi strumenti per gestire la spesa farmaceutica entro un preciso vincolo di spesa. In questo senso, pochi altri Paesi sono stati realmente in grado di rispettare dei vincoli finanziari a causa delle difficoltà oggettive in un settore storicamente caratterizzato da continui aumenti di spesa. Nei limiti prestabiliti, PHARMAC ha salvaguardato l’accesso di tutti i pazienti ai farmaci rimborsati, mentre ogni anno viene finanziata una quantità maggiore di prodotti dai costi molto elevati.
Si è assistito anche a un crescente interesse internazionale nei confronti dell’esperienza della Nuova Zelanda, nel tentativo di trarre qualche indicazione in tema di politica del farmaco.

SFIDE FUTURE

Gli anni ‘90 sono stati caratterizzati da una crescita senza precedenti nell’industria farmaceutica. Un numero elevato di farmaci innovativi ha contribuito a far aumentare i profitti, permettendo così alle grosse aziende farmaceutiche di arrivare al top dei listini in borsa. Tuttavia, in una prospettiva futura, la pipeline di nuovi farmaci sembra essere meno promettente e le aziende farmaceutiche stanno ripetutamente cercando di incrementare i propri guadagni con farmaci più specifici, cioè indicati per un numero inferiore di pazienti, ma a un costo decisamente elevato.
Tale tendenza rappresenta una sfida per gli enti finanziatori di spesa come PHARMAC: prodotti costosi considerati “vitali” per un numero esiguo di pazienti, ma talvolta caratterizzati da un rapporto costo-efficacia sfavorevole, non possono essere direttamente confrontati con trattamenti meno costosi, ma prescritti a un ampio numero di persone. Inoltre, bisogna tener presente che anche i progressi tecnologici in corso dovrebbero contribuire a rendere disponibile un numero crescente di nuovi farmaci molto costosi basati sulla genetica e destinati a un numero limitato di pazienti.
Alla luce di questo problema, PHARMAC ha iniziato una revisione delle modalità con cui affrontare il finanziamento di farmaci ad alto costo, per verificare se questi trattamenti debbano essere valutati con modalità diverse dalla prassi abituale.
D’altro canto, il gran numero di farmaci prossimi alla scadenza brevettuale, e quindi la possibilità di ottenere risparmi grazie alle gare di acquisto, potrebbe avere un impatto positivo, anche se non immediato, sulle strategie di gestione della spesa di PHARMAC.
In conclusione, la vera sfida futura per PHARMAC sarà quella di continuare a garantire il finanziamento pubblico della spesa per un numero crescente di terapie farmacologiche, atte a migliorare la salute dei pazienti a fronte di costi socialmente sostenibili.

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