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di Antonio Orsini,1 Guido Matucci2

 

Parole chiave:

Ossigenoterapia

Distribuzione

Italia

 

 

Abstract

Questo dibattito è dedicato all’ossigenoterapia di lungo termine (OLT), un “settore di nicchia” nell’ambito del nostro SSN se pensiamo al numero di pazienti che la utilizzano e alla spesa conseguente, ma un esempio assai interessante se invece lo valutiamo dal punto di vista dell’economia sanitaria. Infatti, trattasi di un servizio al paziente necessariamente domiciliare, la cui gestione organizzativa ed economica è pesantemente condizionata e complicata dalla scelta ufficiale di classificare l’ossigeno come farmaco, pur non avendo quest’ultimo alcuna caratteristica organolettica in comune con i farmaci tradizionali. In particolare, dal dibattito emerge chiaramente la difficoltà di trovare un ruolo per questo servizio alle farmacie di comunità, a fronte del perdurante riconoscimento di un margine economico a una distribuzione che tecnicamente è impossibile per definizione …

 


 

  1. Servizio farmaceutico-ASL Teramo
  2. Vivisol Srl

 


 

 

L’ossigeno liquido va considerato un farmaco a tutti gli effetti?

 

Antonio Orsini L’ossigeno liquido non può essere considerato un farmaco come tutti gli altri, visto che non si può mettere in una confezione con il codice a barre; l’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) va considerata piuttosto un servizio sanitario.

Guido Matucci L’ossigeno è un farmaco, l’ossigenoterapia è molto di più di un farmaco.
Spesso nei convegni viene detta la frase: “Portiamo il paziente al centro del sistema”. Non so per quale motivo venga così spesso pronunciata, tanto da diventare un luogo comune, però qui ha un senso preciso: il paziente con problemi di insufficienza respiratoria cronica è un paziente particolare, la cui patologia non viene spesso considerata nei grandi numeri della sanità. È un paziente particolare perché non ha entusiasmi, non ha movimento, non ha slanci (fare un gradino gli comporta un momento successivo di riposo)…

 




Vi sembra condivisibile la soluzione al problema, attualmente adottata dal nostro SSN,
di acquistare l'ossigeno sia tramite gara sia passando per la farmacia?

 

Antonio Orsini Sono 14 anni che faccio gare d’acquisto nel campo dell’ossigenoterapia, più precisamente da quando incominciai nella mia piccola USL di Sant’Omero in provincia di Teramo; dopodiché ho continuato a occuparmene anche nell’attuale ASL provinciale. Ho anche subito due ricorsi da parte di Federfarma (il secondo nel ’97), ma la sentenza definitiva del 2003 ha dato ragione alla ASL. Da questa breve annotazione autobiografica è facile quindi dedurre che sono un convinto assertore della gara d’acquisto nel settore della OLT. Non trovo giusto pagare alle farmacie un servizio che non fanno, ma aggiungo di più: non trovo nemmeno giusto pagare al metro cubo l’ossigeno, poiché nessuno sa realmente quanto se ne consuma, specialmente nel caso dell’ossigeno liquido che è altamente volatile. Quando un paziente ricarica il suo contenitore portatile, più della metà dell’ossigeno viene perso, ma poi viene pagata l’intera quantità di gas (non solo quella effettivamente utilizzata). Morale: alle farmacie viene pagata l’aria per un servizio che non fanno e, come se non bastasse, anche quella porzione di aria che non viene consumata dal paziente…
Le recenti direttive a livello nazionale non aiutano molto noi operatori locali. Pur immaginando che l’AIFA sia stata costretta a normare la materia a causa di una sentenza di legge, la sua direttiva ha risolto il contenzioso solamente a livello nazionale, venendo incontro alle esigenze dell’industria di riconoscere l’ossigeno come “farmaco” a tutti gli effetti (e bloccando al contempo il prezzo per 48 mesi). Peraltro, questa soluzione ha creato diversi problemi alle ASL; in primis a livello economico, in quanto gli esborsi a favore delle farmacie sono superiori alla luce dell’aumento di prezzo del prodotto. Inoltre, le patologie respiratorie sono sempre più diffuse: l’OMS sostiene che nel 2020 l’insufficienza respiratoria cronica diventerà addirittura la terza causa di mortalità al mondo; quindi, un problema economico ora limitato potrebbe assumere dimensioni rilevanti in futuro. L’AIFA, oltretutto, ha causato alle ASL anche qualche problema nelle modalità di classificazione ai fini della rimborsabilità: omettendo in un primo tempo la “famosa” nota 58, poi riproposta con una circolare di fine marzo (pubblicata in Gazzetta Ufficiale), nel reintrodurla ha però incluso l’ossigeno nell’Allegato 2, cioè nel PHT. Quindi, molte farmacie pretendono di ritornare a gestire non solo l’ossigeno gassoso, ma anche quello liquido per tutti i pazienti che richiedano questa soluzione. Confusione su confusione, prezzo su prezzo…

Guido Matucci
Innanzitutto bisogna precisare che l’AIFA ha aumentato un pochino il prezzo di rimborso alle aziende, in cambio della nostra rinuncia all’esecuzione della sentenza del Consiglio di Stato sulla legittimità del Decreto Costa del ’94, chiudendo in tal modo un vecchio contenzioso (merito all’AIFA, che all’epoca dei fatti, ovviamente, non esisteva). Tornando a bomba, comunque, non è facile fornire una risposta; infatti, ancora non è chiaro quale forma di dispensazione sia più efficace ed efficiente. Se dell’ossigeno dobbiamo privilegiare l’aspetto “servizio”, sicuramente la migliore soluzione è la gara d’appalto delle ASL; se, al contrario, esso viene considerato “farmaco”, la sua dispensazione dovrebbe avvenire tramite le farmacie territoriali. Non mi domando perché, nonostante tutto, l’ossigeno, così come definito, entri in farmacia; mi chiedo, invece, perché non siano state elaborate delle linee-guida per tutto quanto sta a valle della farmacia. Quando si parla di servizio svolto dalla ASL, questo ha dei contorni e contenuti ben definiti; quando invece il servizio è curato dal farmacista, io ritengo stia alla sua coscienza e preparazione professionale svolgerlo al meglio: non voglio allargarmi troppo, ma credo sia opportuna una linea guida specifica, prodotta e emanata (perché no?) dagli stessi farmacisti e/o dalla loro associazione di categoria. Tenuto conto del numero delle farmacie territoriali, possiamo tranquillamente affermare che ciascuna serve due o tre pazienti in media: quindi, tutte hanno la possibilità di sorvegliare, ispezionare e controllare la qualità del servizio svolto a valle della dispensazione, con costi modesti e efficacia elevata. Ogni farmacista potrebbe svolgere un controllo periodico accurato durante il quale effettuare tutte le verifiche ed analisi che ritiene di dover effettuare, con un ritorno di immagine importante.


 

A Vostro avviso, quali potrebbero essere delle soluzioni adeguate al problema “ossigeno”?

 

Antonio Orsini Ribadisco che, a mio parere, l’unica vera soluzione consiste nella gara d’acquisto. Esistono oramai numerosi studi che dimostrano come questa soluzione offra maggiori garanzie sotto il profilo del risparmio economico e della possibilità di fornire un servizio più completo. Ricordiamoci che stiamo parlando di pazienti “gravi” che non hanno bisogno esclusivamente dell’ossigeno in quanto “terapia”, ma soprattutto necessitano di un “servizio” che implichi continuità assistenziale. Per questo motivo, nel capitolato della nostra ASL è prevista l’assistenza infermieristica per quei pazienti allettati che, come tali, non si possono recare in ambulatorio; così come, per premunirsi rispetto a urgenze di qualsiasi tipo, abbiamo anche dato disposizione di fornire una bombola di ossigeno gassosa di riserva per tutti i pazienti che abbisognano di ossigeno liquido.
Dobbiamo però salvaguardarci da alcuni “furbetti del quartiere” che esistono anche nella categoria dei fornitori di ossigeno, i quali cercano di far pagare alle ASL un prezzo superiore, approfittando di capitolati lacunosi nelle norme. Ecco il motivo per cui da anni la nostra gara implica un tipo di pagamento per giorno-terapia: questa scelta offre il massimo delle garanzie a livello economico, in quanto, prescindendo dal conteggio dei consumi, noi paghiamo per la OLT una cifra forfetaria comprensiva del servizio. La nuova normativa AIFA ci ha messo però un po’nei pasticci, in quanto dovremmo, in teoria, procedere con una gara di aggiudicazione per prezzo al metro cubo. Stiamo studiando il problema per cercare di “standardizzare” la spesa espressa in metri cubi di ossigeno, aggiungendo poi quella per gli altri servizi (telemedicina e quant’altro). In particolare, abbiamo pensato di definire un costo-terapia giornaliero per chi utilizza il concentratore, a cui sommare un costo aggiuntivo giornaliero per i singoli servizi di cui abbisogna il paziente. Il problema sorge più che altro per l’ossigeno liquido: stiamo cercando di raggruppare i pazienti in “categorie di consumo” (anche in base ai consumi storici che registriamo oramai da 12 anni) che potrebbero essere le seguenti: 1) fino a 25 metri cubi al mese; 2) da 25 a 40 (la categoria più numerosa); 3) oltre i 40 metri cubi mensili. Prospetteremo quindi quasi sicuramente alle ditte un prezzo forfetario mensile differenziato per queste tre categorie, prezzo che può essere poi trasformato in “settimanale” e “giornaliero”, a cui sommare una quota aggiuntiva giornaliera per i servizi connessi. Questa previsione di spesa sui consumi a metri cubi d’ossigeno deve essere la più attendibile possibile, proprio per evitare che ne approfittino i “furbetti del quartiere”.

Guido Matucci
L’ossigenoterapia è un programma che bisogna trasmettere al paziente. Volendo, ho predisposto un elenco che definisce oltre 60 punti/azioni elementari che lo compongono e non possono essere lasciati al caso o all’improvvisazione. Dopodichè è indispensabile un monitoraggio di quello che sta succedendo “a valle” della prescrizione, cioè successivamente al consumo del farmaco. A mio parere, per la buona riuscita del servizio, è fondamentale una vera e propria partnership tra ASL e Società di ossigenoterapia. In tal senso, sarebbe anche utile individuare una persona di riferimento, facente parte della ASL, che tenga i contatti con i pazienti presso il loro domicilio e, nel contempo, stabilire le modalità d’attuazione di questo progetto. Già oggi qualcuno esegue dei controlli a domicilio, come accade in Regione Toscana (la mia regione d’origine), ma anche negli Abruzzi e nelle Marche. In generale, però, sembra che non ci siano le idee chiare sotto questo aspetto; ma allora perché non prendere come esempio la Francia, che ha elencato tutte le regole in quello che loro chiamano “Accord practique de service”? Anche in Italia qualcuno dovrebbe assumersi la responsabilità di regolamentare questo problema; a tal proposito, mi sentirei di suggerire l’AIFA, un ente che possiede tutti gli strumenti, la tecnologia, la mentalità, le capacità e le risorse per poterlo fare. Personalmente, sono decisamente fiducioso su quello che in futuro potrebbe essere fatto per raggiungere questo importante obiettivo.

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