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Intervista a Enrique Hausermann,1 Silvio Garattini2

 

 

Parole chiave:

BREVETTO,
FARMACI BIOTECNOLOGICI,
SPESA FARMACEUTICA

 

Abstract

Il brevetto nel settore farmaceutico dovrebbe proteggere una reale novità terapeutica, per non rischiare di diventare irrilevante come strumento di incentivo alla ricerca e risultare allo stesso tempo un ostacolo al controllo della spesa farmaceutica. Per quanto riguarda i farmaci biotecnologici in particolare, bisognerebbe introdurre un sistema in grado di trasferire la possibilità di svilupparli allo stesso modo in cui si produce l’originale, evitando di prolungare di fatto il brevetto indefinitamente. Di seguito vengono riportate diverse opinioni in proposito, sia dal punto di vista industriale che di sanità pubblica.


 

  1. Enrique Häusermann, Presidente di Assogenerici, Milano
  2. Silvio Garattini, Direttore, IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano

 

E’ ancora possibile accettare la strategia del ‘sempre verde’, prolungando la copertura brevettuale di molecole o farmaci già disponibili da tempo sul mercato anche attraverso modifiche minime e senza beneficio clinico per il paziente?

 

Enrique Hausermann

Il tema è estremamente complesso. Bisogna fare innanzitutto un distinguo con il passato, quando abbiamo assistito a modifiche di farmaci di sintesi relative a brevetti che sono stati di fatto prolungati, ma soprattutto è stato introdotto il concetto del certificato supplementare di protezione, che ha formalmente allungato la vita a molti farmaci; di questo stiamo ancora discutendo come associazione di genericisti. Quello che proprio non vorremmo accadesse nel campo dei biosimilari. Mi pare di poter dire che sia difficile fare delle modifiche marginali per i biologici attualmente registrati: bisognerebbe infatti farne di abbastanza sostanziale, dopodiché si dovrebbe riprodurre la sperimentazione (o parte di essa) per testarne i risultati. Uso il condizionale perché, francamente, non sono specialista di questo settore e il Professor Garattini potrà essere sicuramente più illuminante in proposito. In generale, noi siamo contro quello che è stato definito l’”ever greening”, perché non produce nessun beneficio sotto il profilo terapeutico. Parimenti chiaro che noi siamo dei forti sostenitori dei brevetti e quindi della ricerca, in quanto va da sé che siamo destinati a scomparire senza ricerca e brevetti. Infatti noi ‘viviamo’ di scadenze brevettuali, motivo per cui non possiamo nemmeno ipotizzare una cancellazione di tale istituto nella situazione attuale.

 

Silvio Garattini

Io vorrei incominciare dal problema dei prezzi, perché credo che questo sia il vero punto di partenza dei nostri ragionamenti allo stato attuale delle cose. La crescita dei prezzi è in continua evoluzione. Penso, ad esempio, ai farmaci antitumorali che vent’anni fa costavano (e quelli maturi tuttora costano) pochi euro, mentre i farmaci recenti arrivano a decine di migliaia di euro all’anno, diventando un costo oramai insostenibile per il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN). E, continuando di questo passo, i miliardi di deficit della spesa farmaceutica ogni anno aumenteranno. Quindi, dobbiamo stare molto attenti perché, forse è bene ricordarlo, il nostro SSN rappresenta un grande beneficio per i cittadini e la sua ‘non sostenibilità’ vorrebbe dire ritornare ai sistemi mutualistici del passato, fondamentalmente assicurativi, che certamente non ci potrebbero mai dare quello che invece può offrire un servizio sanitario pubblico. E’ un problema serio, anche se molti pensano che la spesa farmaceutica non sia così importante nell’ambito della spesa sanitaria; però non dobbiamo nemmeno dimenticare che è ormai molto vicina al 20% della spesa totale del SSN. Quindi, non parliamo di una piccola frazione di spesa sanitaria, a maggior ragione se separiamo in qualche modo la spesa comprimibile da quella incomprimibile, tipicamente rappresentata dagli stipendi dei dipendenti del SSN. Se andiamo a vedere quale è il reale vantaggio di molti di questi farmaci biotecnologici, trattasi, salvo pochissime eccezioni, di farmaci che aumentano la sopravvivenza mediamente di 2/3 mesi. Un beneficio sostanzialmente molto limitato rispetto al costo indotto per il SSN. Un primo passo nella giusta direzione, che però non dipende dal SSN, potrebbe essere quello di un accordo a livello UE che fissi in almeno 6-9 mesi l’aumento di sopravvivenza, accompagnato da un adeguato contenimento degli effetti collaterali. Infatti, non solo abbiamo solamente due o tre mesi di sopravvivenza in più, ma spesso caratterizzati pure da alta tossicità. Quindi, se guardiamo alla qualità di vita di questi pazienti, il beneficio è ancora più ridotto. Bisogna perciò ”alzare l’asticella” del vantaggio terapeutico a livello europeo, affinché l’EMA sia posta nelle condizioni di non approvare i farmaci che non la raggiungono. Questo aspetto va comunque accoppiato a un altro, ancora più fondamentale e difficile da realizzare: la completa autonomia dei ruoli fra il soggetto che propone un nuovo farmaco, quello che lo esamina e quello che lo valuta. Se noi continuiamo a lasciare che sia l’industria farmaceutica a progettare la sperimentazione clinica, sarà evidentemente molto difficile che si rispettino le condizioni necessarie per poter affermare che si sono raggiunti 6-9 mesi in più di sopravvivenza. Infatti, l’endpoint della sopravvivenza viene raramente utilizzato e si ricorre assai più frequentemente a parametri di tipo surrogato. Bisogna instaurare un confronto con chi fa la valutazione, che permetta di scegliere anticipatamente i parametri più adatti .

Tornando ai prezzi, uno degli argomenti di cui non c’è traccia in letteratura scientifica è proprio la determinazione dei prezzi dei farmaci. Si trovano pubblicazioni su tutto, ma non su come si fa a stabilire il prezzo dei farmaci. Per il sofosbuvir ho provato a fare da solo un calcolo molto semplice. Ho preso uno dei tanti cataloghi di aziende che vendono principi attivi in bulk nel settore farmaceutico e sono andato a guardarmi cosa costerebbe il sofosbuvir. Acquistandolo in dosi minimali, ho riscontrato che mi costerebbe 2.200 euro al chilo. Quindi, un prezzo tutto sommato molto basso, destinato a ridursi ulteriormente (forse anche del 50%) qualora ne acquistassi uno o più quintali. Ho poi fatto un calcolo di quanto prodotto finale potrei ottenere con il chilogrammo di principio attivo pagato 2.200 euro, stimando che il risultato al prezzo di vendita attuale negli Stati Uniti mi porterebbe a incassare circa 2,2 milioni di euro, con un ‘fattore moltiplicativo’ del costo pari a circa mille volte. A questo punto, per la richiesta di prezzo di sofosbuvir è legittimo domandarsi se si tratti di un ”giusto prezzo” o di un ”vile ricatto”. Sembra che la trattativa sia del tipo ”siccome ho l’esclusiva di questo farmaco, devi pagare il prezzo che decido io se lo vuoi”. Anche se scendessimo della metà (invece di €82.000) e anche se pare che in Italia il ciclo completo costerà € 23.000, il costo sarà comunque centinaia di volte maggiore di quello del principio attivo. Se poi magari scopriamo che l’industria che ha sviluppato questo farmaco non è la stessa che lo commercializza e magari pure che, siccome si tratta di una start-up, molti dati già disponibili erano stati raccolti con finanziamenti pubblici, credo ci siano tutti gli elementi per poter concludere che questi prezzi non hanno alcun fondamento logico, a maggior ragione ricordandoci che un prodotto del genere ha un mercato sostanzialmente assicurato dal SSN (e non perché lo possono comprare i cittadini). Anche la scusa che in questi casi i costi di ricerca sono elevatissimi regge fino a un certo punto, perché la loro incidenza sul prezzo non mi risulta superi mai il 10%; piuttosto, l’incidenza della propaganda può andare oltre il 30.

Venendo alla brevettabilità dei prodotti di sviluppo, bisogna sicuramente discuterne, perché rischia di vanificare la possibilità di commercializzare il farmaco dal nome generico o il biosimilare. Se, quando scade il brevetto dell’infliximab, ho già pronto un altro composto che ha un qualche valore aggiunto (ammesso e non concesso che ce l’abbia, visto che sono sempre studi fatti dall’azienda farmaceutica), ma soprattutto costa di più, e convinco con la propaganda che è superiore al prodotto precedente, il mio biosimilare non lo prescriverà più nessuno e quindi è pure inutile che ci sia. Questo è quanto spesso succede se andiamo a guardare il passato, non dobbiamo imparare niente di nuovo per i bíosimilari rispetto a quanto non sia già accaduto per i generici. Ad esempio, se andiamo ad analizzare il mercato delle statine, abbiamo tutte le prime statine già disponibili in versione generica, ma si continua a prescrivere la rosuvastatina, tuttora sotto brevetto, che costa dieci volte di più e non ha nessuna ragione particolare per essere prescritta. Allo stesso modo, se consideriamo i sartani, anche lì abbiamo quasi tutti i farmaci generici già disponibili, ma viene principalmente prescritto l’olmesartan, cioè l’unico sartano ancora sotto brevetto. Alla fine rischiamo che il brevetto diventi irrilevante come strumento di incentivo alla ricerca e allo stesso tempo un ostacolo al controllo della spesa farmaceutica.

Il problema principale è fare in modo che il brevetto in campo farmaceutico protegga una reale novità, che rappresenti un reale passo avanti sotto il profilo terapeutico, motivo per cui non dovrebbe essere concesso di brevettare un farmaco dotato sostanzialmente della stessa attività di un altro, anche se capisco perfettamente che questo modo di pensare contrasta con quello attuale di concepire le cose. Si tratta di stabilire dei limiti al di là dei quali non si deve in alcun modo poter andare. Dopodiché, il mio parere è ancora più radicale, sempre in risposta alla prima domanda. Io penso che, quando un farmaco è veramente un ”salvavita” (termine poco scientifico che comunque tutti capiscono), ma la spesa indotta è eccessiva, il brevetto possa anche essere temporaneamente abolito affinché tutti i pazienti possano beneficiare di tale farmaco. Credo che questo sia un principio di equità e solidarietà che non possiamo non avere nei confronti di chi non può permettersi di acquistare il farmaco direttamente. Va detto che, a fronte di un milione e mezzo di abitanti italiani che hanno l’epatite C, la maggior parte non potrebbe mai permettersi il farmaco a questi prezzi; la gravità di un problema può anche condurre a prendere decisioni drastiche per risolverlo.

 

Quali interventi imporre quando vi sia una enorme disparità fra costo del principio attivo e prezzo del prodotto?

 

Enrique Hausermann

In questo caso sono le autorità regolatorie o il Ministero stesso a dover negoziare il prezzo e valutare quale possa essere il giusto valore di rimborso. Temo non ci siano altri sistemi nella situazione attuale, dal momento che c’è un ente pagatore e non trattandosi di un ‘libero mercato’. In generale, si può anche mettere in discussione l’istituto del brevetto, personalmente non avrei problemi ad accettare questa provocazione. Cambiando le ‘regole del gioco’, entriamo però in un altro ordine di ragionamenti che non mi sento in grado di affrontare. Preferisco allora fare concettualmente un ‘passo indietro’ e discutere piuttosto di un possibile cambiamento del modello di sistema di rimborso. Oggi sono presenti sul mercato una serie di farmaci che, a mio avviso, potrebbero anche essere esclusi dalla rimborsabilità per i cittadini più abbienti, liberando delle risorse per il SSN. Bisognerebbe stabilire delle ‘fasce sociali’ come in Francia, in base alle quali definire anche livelli parziali o totali di rimborsabilità; chi poi volesse e potesse economicamente, potrebbe pure optare per un’assicurazione privata. In generale, temo comunque sia giunta l’ora di ‘abbassare l’asticella’ della rimborsabilità se vogliamo veramente che la spesa sanitaria rimanga sostenibile.

 

Silvio Garattini

Al di là della scomparsa del brevetto, ci sono altri metodi a cui si può probabilmente pensare. Ad esempio, supponiamo di lanciare sul mercato un nuovo dentifricio che proveremo inizialmente a far pagare 1.000 euro. Siccome sono i consumatori (e non il SSN) ad acquistare il dentifricio, quasi sicuramente non ne venderemo neanche un pezzo perché nessuno sarebbe disposto a pagare una cifra del genere. Proprio perché è un libero mercato, il prezzo dovrebbe scendere a un livello tale per cui un numero sufficiente di persone che intravedono un vantaggio lo comprino, anche se costa un po’ di più degli altri. Questo è quello che esattamente non accade nel mercato farmaceutico. Partiamo adesso da un altro punto di vista e ipotizziamo che tutti i Paesi europei ragionassero con l’industria farmaceutica nel modo seguente: ”posso pagare solo questo prezzo, o lo accetti o non compro nulla”, impostando una contrattazione molto forte. Mi sento di scommettere che l’industria si adeguerebbe a questa situazione, trattandosi di un’attività fra le più flessibili al mondo. Basti pensare che in Inghilterra non esiste la propaganda farmaceutica così come viene praticata in Italia. Probabilmente per la stessa ragione , lo sforzo di propaganda in un Paese in via di sviluppo è molto diverso da quello in Italia.

Ci sono a mio avviso anche altri strumenti attraverso i quali cercare di risolvere il problema, volendo anche evitare ”ricatti occupazionali” da parte delle aziende supportati da prezzi giudicati non remunerativi. Compromessi se ne possono sempre raggiungere, però io credo ci siano anche casi estremi, quale quello dei farmaci contro l’epatite C, che si sarebbero potuto evitare se la UE avesse assunto un atteggiamento unitario più deciso. Ad esempio, fatico ad immaginare che la Polonia e l’Estonia se li possano permettere a questi prezzi, quand’anche abbiano tassi di prevalenza di epatite assai inferiori al nostro.

 

Potrebbe essere ragionevole, almeno in via ipotetica, proporre alle aziende farmaceutiche di “cedere” il proprio know-how alla scadenza della copertura brevettuale dei biologici, in modo tale da favorire la disponibilità dei biosimilari e mantenere l’attuale monopolio sui “nuovi” farmaci?

 

Enrique Hausermann

In linea teorica, seppur su un altro fronte, noi stiamo concentrandoci su un’ipotesi di lavoro analoga. Infatti, da alcuni mesi, di concerto con l’associazione dei genericisti americani, abbiamo presentato un libro bianco come Assogenerici, in cui chiediamo di poter esportare in Paesi dove il brevetto non c’è mai stato o è già scaduto sia il principio attivo che il prodotto finito di farmaci da noi ancora sotto brevetto che vengono fabbricati in Italia. Se si riuscisse a fare questo, sarebbe già un primo passo importante nella giusta direzione. Devo dire che i processi produttivi dei biosimilari sono spesso più avanzati di quelli dei prodotti originali, in quanto le tecnologie produttive dei prodotti biologici spesso migliorano nel corso del tempo, a prescindere dal fatto che l’effetto terapeutico sia analogo. Ho visto personalmente il primo impianto di eritropoietina esattamente 25 anni fa nei dintorni di Basilea e ricordo ancora oggi che avevo avuto la sensazione di entrare in un laboratorio di alchimisti. Oggi è tutto completamente diverso.

Concludendo, secondo me è un’idea che si potrebbe perseguire se prima riuscissimo a risolvere quello che viene chiamato in gergo il problema del “patent linkage”, cioè la pratica di collegare qualsiasi forma di approvazione attinente ai farmaci generici (registrazione, prezzo, rimborsabilità, ecc.) allo status del brevetto del prodotto originatore di riferimento.

 

Silvio Garattini

Penso che la prima cosa da fare sia creare cultura sul problema dei biosimilari. Ad esempio, credo che molti medici non sappiano che, quando prescrivono il prodotto originale ai propri pazienti, in realtà non viene somministrata sempre la stessa cosa. Infatti, anche il prodotto originale deve fare in modo che tutti i suoi lotti produttivi siano sostanzialmente equivalenti; qualsiasi cambiamento produttivo rilevante richiede tutta una serie di studi per dimostrare che si ottiene ancora lo stesso prodotto biologico. L’altro concetto da diffondere è che, diversamente da quanto spesso pensano i medici (e lo hanno pensato anche per i generici), non vi è ragione di assumere che l’azione dei biosimilari sia inferiore a quella del prodotto originale. La variabilità insita nella composizione molecolare di un anticorpo monoclonale potrebbe portare addirittura a un’azione superiore; quel concetto di variabilità naturale che, per intenderci, non si applica ai farmaci generici (se non in modo minimale), vale invece per i biosimilari. Se i medici non capiscono questo concetto, difficilmente accetteranno l’idea di prescrivere un biosimilare. Dopodiché, è parimenti chiaro che bisogna introdurre un sistema attraverso cui deve essere trasferita la possibilità di fare il biosimilare allo stesso modo in cui si produce il farmaco originale; altrimenti prolunghiamo indefinitamente il brevetto e quindi perpetuiamo in modo illegale un monopolio. Poiché il monopolio non è accettabile dopo la scadenza brevettuale, dobbiamo fare in modo che ciò non accada, analogamente a quanto accade per qualsiasi servizio di interesse pubblico. Una società ferroviaria non può avere il monopolio delle rotaie, tanto è vero che l’alta velocità è concessa sia a Trenitalia che a Italicum e ambedue usano gli stessi binari; succede lo stesso oramai anche per le linee telefoniche, originariamente di proprietà esclusiva della SIP. Quindi, per concludere, non si vede perché questa possibilità non possa essere estesa ad altri beni di uso comune e di pubblica utilità, fra i quali non avrei dubbi a includere anche i farmaci biotecnologici.

 

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