Valutazione: 1.00/5 (1 Voti)

 

scarica pdf

 


Intervista a Maria Grazia Piscaglia,1 Paola Mosconi,2 Antonella Barale3

 

 

Parole chiave:

SCLEROSI MULTIPLA,
COSTI INDIRETTI,
MEDICINA DI GENERE

 

Abstract

La sclerosi multipla (SM), una patologia neurologica tra le più invalidanti, interessa molte persone in età giovanile, di cui la maggioranza in età lavorativa, rendendo cosi la questione dei costi sociali per definizione rilevante. Inoltre, essendo il rapporto fra donne e uomini di 3-4 a uno, la SM assume un peso particolarmente rilevante per le donne, motivo per cui viene spesso associata alla medicina di genere.
Dalla discussione in tavola rotonda emerge l’opinione condivisa che la SM sia una patologia con un impatto comunque eterogeneo sui singoli individui, influenzato dalla gravità della patologia, ma anche della condizione socio-economica della persona. Inoltre, appare auspicabile affinare gli strumenti di valutazione attualmente disponibili per stimare l’entità di tale disagio a livello di singolo paziente.


 

  1. Maria Grazia Piscaglia, Dirigente Medico UO Neurologia Ausl Romagna, Ravenna
  2. Paola Mosconi, Responsabile del Laboratorio di ricerca per il coinvolgimento dei cittadini in sanità Dipartimento di Salute Pubblica - IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano
  3. Antonella Barale, Responsabile Struttura Semplice di Epidemiologia, ASL di Vercelli

 

La sclerosi multipla (SM) è una patologia neurologica tra le più invalidanti. A vostro avviso, ha senso che gli studi di valutazione economica considerino la prospettiva della società (e quindi anche le perdite di produttività) e i costi diretti non sanitari (ad esempio, ristrutturazioni abitative) in un momento di crisi economica ed occupazionale come quello attuale?

 

Maria Grazia Piscaglia

Anche se come medici specialisti siamo chiamati a gestire solo i costi ospedalieri, il messaggio che stiamo cercando di fare arrivare ai nostri Direttori Generali e a tutti gli enti di riferimento è proprio che bisognerebbe prendere in considerazione anche la riduzione di attività e le assenze dal lavoro conseguenti alla malattia, chiaramente condizionate dall’andamento della malattia stessa e dalla risposta alle terapie. Dalla tempestività con cui iniziamo un trattamento terapeutico secondo i criteri sanciti dalle autorità regolatorie, si può raggiungere più rapidamente un controllo della SM, ma questa scelta è nelle mani del clinico (non del regolatore) ed è condizionata dalla storia clinica del paziente.

E’ importante limitare i costi indiretti, ancorché sia molto complesso stimarne l’entità. L’AISM (n.d.r. Associazione Italiana Sclerosi Multipla) da tempo cerca di sensibilizzare i decisori sanitari a livello nazionale, regionale e locale su questi aspetti, che altrimenti rischiano di restare sempre in secondo piano.

Tornando al mio ruolo di clinico, è ovvio che questi costi non rientrano nel nostro budget e quello che ci viene richiesto è contribuire a contenere quelli specificamente sanitari. Penso comunque che dobbiamo in qualche modo costruire insieme il percorso terapeutico secondo criteri di precocità e personalizzazione. Solo in questo modo si possono raggiungere obiettivi di sostenibilità della spesa farmaceutica, miglioramento della vita quotidiana dei pazienti e riduzione dei costi  indiretti.

 

Paola Mosconi

Come ricercatrice mi occupo del coinvolgimento dei cittadini/pazienti e delle loro rappresentanze in tutte le fasi del processo di diagnosi e cura. Alcuni progetti hanno riguardato espressamente la Sclerosi Multipla e non posso non convenire che l’impatto di questa malattia sia molto forte e significativo nella vita di una persona. In una valutazione economica complessiva non ci si può evidentemente limitare all’analisi dei costi diagnostico-terapeutici in ambito ospedaliero, in quanto la disabilità legata alla malattia può generare anche altri costi non strettamente sanitari. Ricordo studi che hanno cercato di stimare l’impatto sociale della SM in termini di mancato lavoro da parte non solo dei pazienti, ma anche dei familiari per le fasi di assistenza, così come la perdita di qualità della vita della persona e del proprio ruolo sociale in un senso ancora più ampio. Purtroppo la valutazione degli aspetti relativi all’impatto sulla qualità della vita è carente anche negli studi clinici sui farmaci, quasi sempre limitati a endpoints di tipo clinico. Inoltre, sotto il profilo metodologico, si sente la mancanza di sviluppo e utilizzo di strumenti standardizzati e validati per la raccolta di tutti questi dati.

Recentemente ho apprezzato una pubblicazione internazionale su un nuovo strumento standardizzato di valutazione delle difficoltà lavorative affrontate dal paziente affetto da SM, messo a punto in Italia: il Development and validation of the multiple sclerosis questionnaire for the evaluation of job difficulties (MSQ-Job). L’AISM, in quanto associazione di pazienti SM, è molto attiva su questo fronte e credo abbia sostenuto lo sviluppo di questa nuova scala sulle difficoltà lavorative. Tuttavia, credo manchino tuttora dati di carattere nazionale o internazionale di confronto. Bisogna quindi sicuramente tenere conto in modo adeguato di tutti i costi e dell’impatto della SM in generale, nonché delle terapie utili per controllarla.

 

Antonella Barale

Sono stata invitata a partecipare in quanto persona con la SM che dovrebbe portare la propria esperienza personale. Rispondendo alla domanda, molto è già stato detto dalle relatrici che mi hanno preceduto e quindi cerco di sintetizzare il mio punto di vista, non potendo che condividere tutto quanto detto finora. Partendo dall’evidenza che purtroppo questa patologia interessa quasi sempre persone giovani, di cui la maggioranza in età lavorativa, la questione dei costi sociali è rilevante per definizione. Seppure viviamo oramai da anni un periodo di crisi economica e occupazionale, comunque sia si deve tenere conto di questi costi a prescindere dalla congiuntura. Si tratta di persone giovani che, contraendo questo tipo di patologia, vanno incontro a un’interruzione temporanea del lavoro, a cui spesso segue un demansionamento e in molti casi addirittura un licenziamento. L’impatto è veramente vario ed eterogeneo, visto che le forme della malattia sono diversissime. Esistono forme di SM in cui non è evidente la disabilità e quindi l’attività lavorativa può continuare, ma in molti casi deve essere quanto meno ridimensionata, temo soprattutto nel caso di soggetti appartenenti a categorie socialmente e culturalmente svantaggiate. Partecipando alle attività dell’AISM, ho avuto modo di confrontarmi con persone nelle mie stesse condizioni di salute e ho quindi potuto constatare come chi esegue lavori cosiddetti “umili e manuali” non può continuare a svolgere la propria attività allo stesso modo di chi esercita una professione più intellettuale, in quanto la disabilità glielo impedisce. Quindi, questo è un elemento da tenere in considerazione nella valutazione dei costi indiretti. Rispetto al discorso dei costi diretti, oltre a valutare quelli sanitari, bisogna tener conto di altri aspetti della vita quotidiana che possono generare costi per la persona con SM. Il primo esempio che mi viene in mente è il problema di raggiungere il luogo dove ricevere le cure sanitarie; anche questo per alcune persone può rappresentare un costo molto elevato. A livello sociale, allo stato attuale, non c’è nessun ente pubblico che contribuisce a rimborsare questo tipo di spesa, rimandando il tutto al c.d. care giver, cioè il familiare/conoscente che comunque potrebbe perdere ore di lavoro per accompagnare il paziente. Un altro problema di cui ho avuto una triste esperienza personale è quello dell’ottenimento dell’invalidità civile, un “percorso tortuosissimo” in cui non si capisce mai veramente cosa bisogna fare, mancando una informativa chiara e precisa. Per farvi capire meglio, un esempio banale è quello dell’iter per richiedere il contrassegno per il parcheggio dei disabili. Ottenere tale contrassegno implica anche un costo monetario se non viene rilasciato a tempo indeterminato, e tenete presente che con tempo indeterminato si intendono cinque anni; a pensarci bene, c’è già una “contraddizione di termini” nel definirlo indeterminato se poi dura di fatto non più di cinque anni. Anche se la SM è una malattia cronica da cui purtroppo non si guarisce, succede comunque spesso che il contrassegno venga rilasciato solamente per due anni. Quindi, ogni due anni è necessario effettuare tutta una serie di passaggi alla ASL e alla Polizia Municipale, con versamenti di danaro e marche da bollo da pagare che magari alla fine costano, tutti sommati, di più dei pedaggi dei parcheggi risparmiati.

 

 

Secondo la vostra opinione AIFA e Regioni dovrebbero coinvolgere in modo più ampio i cittadini e i pazienti nei processi di valutazione di nuove tecnologie? Se si, chi e come?


Paola Mosconi

Non c’è nessun dubbio che cittadini, pazienti e loro rappresentanze debbano essere attivamente coinvolti nei processi di valutazioni di nuove tecnologie. A tale proposito, è tuttavia importante tenere presente alcuni aspetti rilevanti.

Innanzitutto, bisogna incominciare a ragionare sui criteri di selezione, cioè come e chi coinvolgere. Da quando si è deciso di coinvolgere rappresentanti dei cittadini e dei pazienti nei tavoli di lavoro, non sono mancate, a un certo livello, le discussioni sui criteri di selezione dei partecipanti. La questione dei criteri di selezione è all’ordine del giorno anche a livello europeo per l’inserimento dei rappresentanti dei pazienti nei vari gruppi di lavoro, ad esempio quelli di EMA; è in atto anche un dibattito parallelo (molto acceso) sul tema dei conflitti d’interesse. Quindi, bisognerebbe innanzitutto avere un’idea di quali criteri abbia in mente AIFA o qualsiasi altro ente e pretendere che questi criteri siano condivisi, noti e accessibili in modo trasparente. Ad oggi, il soggetto da coinvolgere viene scelto molto spesso in modo del tutto discrezionale: il rappresentante dell’associazione più grande oppure quello dell’associazione più piccola e i criteri non vengono comunque esplicitati.

Volendo poi verificare concretamente l’aspetto dei conflitti di interesse, ci sono oramai molte associazioni che hanno stretto legami diretti con aziende farmaceutiche o di dispositivi e ricevono finanziamenti per le proprie attività. Anche questo aspetto andrebbe chiarito nella scelta di un rappresentante, non tanto per escludere qualcuno, ma piuttosto per essere certi di quali siano gli interessi in discussione e valutarne l’eventuale influenza. Qualche anno fa abbiamo effettuato un’indagine facendo una “verifica incrociata” fra aziende farmaceutiche e associazioni di pazienti. Avendo le aziende farmaceutiche l’obbligo di segnalare sul proprio sito quali sono i gruppi che sostengono, abbiamo verificato se le associazioni di pazienti indicate dichiarassero a loro volta di avere ricevuto questi fondi su propri siti. Ebbene, la proporzione di chi li dichiarava era veramente molto bassa. Quindi, il cittadino o l’organizzazione che si avvicinavano all’associazione non potevano sapere, nella maggior parte dei casi, se a finanziare le attività associative ci fossero anche delle aziende farmaceutiche o meno.

Un altro aspetto a mio avviso interessante da discutere è quello della definizione dei ruoli che un’associazione può svolgere in funzione delle proprie capacità. Capita spesso, in tantissimi contesti, di invitare un’associazione e poi altre in successione, in quanto non dispiace avere al tavolo di lavoro più rappresentanti dei pazienti. Dopodiché, però, non è chiaro quale ruolo possano rivestire questi rappresentanti una volta avviati i gruppi di lavoro. Quanto accaduto nei comitati etici mi pare un esempio abbastanza emblematico. La legge stabilisce l’obbligo di avere almeno un rappresentante dei cittadini o dei pazienti quale membro di ogni comitato etico, ma poi nulla aggiunge sui criteri di scelta e sul ruolo svolto nell’ambito del comitato. Il risultato pratico è che tale rappresentante rischia di svolgere un ruolo importante o del tutto ininfluente a seconda delle caratteristiche personali del membro, cioè in modo del tutto soggettivo.


Antonella Barale

Nel mio caso, nel rispondere al quesito, mi limiterò ovviamente alla SM e all’AISM, cioè l’associazione a cui sono iscritta. La frequento da un anno circa, quindi non tantissimo; però, in base alla mia personale esperienza, posso dire che mi sembra un’associazione molto rigorosa. Infatti ha uno statuto molto ben codificato e i rapporti con le aziende farmaceutiche sono dettagliamente regolamentati. Tutto questo è facilmente riscontrabile anche in rete sul sito di AISM. Inoltre AISM, attraverso  la Fondazione Italiana Sclerosi Multipla (FISM), indirizza e finanzia la ricerca scientifica sulle cause e le cure per la SM. Sono due gli eventi annuali organizzati su scala nazionale di raccolta fondi (abbastanza noti al pubblico), durante i quali vengono offerti “in cambio” mele e gardenie e il cui ricavato va in gran parte devoluto in ricerca scientifica. Mi risulta che in Italia la FISM finanzi circa il 70% della ricerca scientifica finalizzata alla SM. Quindi, mi sembra ci siano elementi solidi per combattere la nostra malattia, rafforzati a partire dallo scorso anno dalla “Carta dei Diritti delle Persone con Sclerosi Multipla”, redatta con l’invito a tutti i cittadini a sottoscriverla. Tale documento include fra gli altri il diritto alla salute, alla ricerca scientifica e all’informazione. Quindi, tornando alla domanda, mi sembra che l’AISM abbia tutte le “carte in regola” per partecipare a eventuali gruppi di lavoro previsti da parte di AIFA o Regioni mirati a valutare nuove tecnologie per curare la SM.

 

Maria Grazia Piscaglia

La domanda è sicuramente stuzzicante, soprattutto in un Paese come l’Italia in cui la partecipazione e l’interesse per le scelte politiche più generali si sta affievolendo. Credo bisogna essere molto attenti; come ha già detto Paola Mosconi, è necessario esplicitare i criteri selettivi con cui i rappresentanti delle associazioni dei pazienti verranno chiamati a partecipare ai tavoli di AIFA e/o delle Regioni per l’ introduzione di nuove tecnologie. Infatti, da un lato la spinta emotiva strettamente legata al vissuto della malattia, dall’altro la scarsa competenza scientifica potrebbero rischiare di vanificare un contributo che potrebbe avere invece come risultato finale un beneficio concreto per il paziente.

Tornando alla SM, un’associazione come l’AISM, che da anni attua modalità di intervento sulle politiche sociali e supporta la formazione degli operatori e la ricerca, può sicuramente dare un contributo positivo, anche se mi limiterei in tale giudizio ai livelli nazionali.

 

 

Sclerosi Multipla e Medicina di Genere: secondo Voi quale impatto pratico può avere questo legame dal punto di vista del “disease management” della SM?


Antonella Barale

Il rapporto fra femmine e maschi per questa malattia era due a uno fino a poco tempo fa, adesso è addirittura diventato 3-4 a uno; quindi le donne hanno sicuramente un peso particolare in questa patologia. In generale, la medicina di genere è comunque un approccio sempre più sentito in tutte le patologie, essendo diversi la fisiologia e il ciclo di vita della donna rispetto a quelli dell’uomo. Tenendo conto della ciclicità della vita di una donna (ciclo mestruale, gravidanza, allattamento, menopausa), è evidente che fare entrare una donna in uno studio clinico costa decisamente di più alla luce di valutazioni di ordine sociale, motivo per cui storicamente il genere maschile partecipa in misura maggiore agli studi clinici. Peraltro, per quanto riguarda la SM, la situazione è meno squilibrata, proprio a causa del rapporto crescente fra femmine e maschi di cui sopra; fattore importante anche alla luce delle diverse manifestazioni della malattia fra i due generi, con particolare riferimento alla maggior frequenza di forme progressive e più aggressive nella popolazione maschile.

Infine, tornando agli aspetti sociali più generali, mi preme comunque ricordare che la donna con SM è sempre più discriminata dell’uomo dal punto di vista lavorativo. Un esempio che ho avuto modo di constatare di persona è quello delle donne insegnanti, affatto tutelate quando viene loro diagnosticata la SM. Anche sotto questo profilo, la medicina di genere può contribuire a una maggior attenzione e sensibilità da parte dei dirigenti scolastici e, più in generale, dei responsabili o datori di lavoro in tutti gli ambiti lavorativi.


Maria Grazia Piscaglia

L’approccio di genere è quanto mai attuale e innovativo, anche se, come sottolineato nell’intervento precedente, nella SM questo aspetto è del tutto evidente anche nella prevalenza delle manifestazioni cliniche. Tale approccio può essere utile anche per valutare se ci possano essere farmaci più o meno efficaci nei due generi. Questo potrebbe addirittura aiutarci a identificare dei markers specifici utili per un approccio di medicina personalizzata, assumendo che medicina di genere e personalizzata possano essere logicamente correlate in questo contesto. In un’ottica di medicina di genere, c’è poi da considerare il ruolo della donna nei confronti della malattia anche a livello sociale, sul lavoro così come in famiglia; questo approccio si può quindi ampliare a “macchia d’olio”. Insieme a una mia collega abbiamo contribuito a fondare la società scientifica “Donne in Neuroscienze”, con l’obiettivo primario di promuovere un approccio di genere in tutte le malattie neurologiche, in molti casi caratterizzate da una prevalenza femminile e soprattutto da risposte eterogenee per genere alle terapie farmacologiche, che probabilmente inducono anche costi diversi fra maschi e femmine. Ad esempio, uno dei problemi emerso in modo eclatante in questi anni di attività è la diversità neurofisiologica nella risposta al dolore fra uomini e donne e quindi la diversa risposta ai farmaci antidolorofici. Purtroppo, gli studi clinici sui farmaci sono prevalentemente condotti su uomini e ciò incide anche sulla definizione dei dosaggi delle medicine, solitamente identici per uomini e donne a prescindere dal peso corporeo, scelta opinabile anche utilizzando il comune buon senso.

 

Paola Mosconi

Se penso alla medicina di genere nel senso più ampio del termine, al di là della SM, concordo pienamente sul fatto che abbiamo ancora tantissimo da fare e che il tema non è ancora stato sufficientemente approfondito. Studi e ricerche sono ancora molto insufficienti e anche la sensibilità di ricercatori e legislatori è molto carente.

Nel campo dei farmaci mi verrebbe da dire che l’errore parte da lontano. Infatti, da una revisione su studi di fase pre-clinica (condotta anche in questo caso da ricercatori italiani) è emersa una netta predominanza di popolazione maschile anche negli animali da esperimento. Quindi, ennesima e, per certi versi inattesa, conferma che sulla medicina di genere ci sono sicuramente tanti aspetti ancora da discutere e valutare.

Con riferimento specifico alla SM, si dovrebbe in un certo senso pretendere che sia i medici che le associazioni tengano maggiormente conto di questo aspetto, non soltanto come concetto astratto, ma con azioni concrete di discussione della tematica e iniziative conseguenti.

Copyright © 2016 - Gruppo Poliartes srl

Su questo sito usiamo i cookies. Per approfondire leggi l'Informativa sui cookies, per accettare clicca su OK.