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Intervista a Massimo Fabi,1 Giovanni Pilati,2 Domenico Scibetta3

 

 

Parole chiave:

SPESA FARMACEUTICA,
ASL,
APPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA

 

Abstract

La necessità sempre crescente di contenere la spesa farmaceutica ha portato a elaborare strategie di riduzione degli sprechi anche a livello locale, con lo scopo di permettere al nostro servizio sanitario “universalistico” di mantenere il proprio equilibrio finanziario senza compromettere l’efficacia delle cure. Di seguito vengono riportate le esperienze di tre ASL ubicate in tre Regioni diverse, da cui emergono similarità, ma anche differenze di stili di gestione, come prevedibile in un sistema sanitario fortemente regionalizzato.


 

  1. Massimo Fabi, Direttore Generale AOU Policlinico di Parma
  2. Giovanni Pilati, Direttore Generale Azienda per l'Assistenza Sanitaria n. 2, Bassa Friulana-Isontina
  3. Domenico Scibetta, Direttore Sanitario Azienda ULSS 16 - Padova

 

Massimo Fabi

La prima rivoluzione professionale nell’ambito dell’assistenza primaria in Emilia-Romagna avviene negli anni 2000, con la nascita dei nuclei di cure primarie (NCP), che sono attualmente 21 in provincia di Parma. Vengono così costituite le reti professionali territoriali, che mettono in collaborazione Medici di Medicina generale (MMG), specialisti ambulatoriali, pediatri di libera scelta, infermieri delle cure domiciliari e ambulatoriali, i servizi di sanità pubblica e di salute mentale. Questo è stato il presupposto per realizzare la seconda e molto più recente ‘rivoluzione logistica’, quella delle Case della Salute (CdS): organizzazioni mirate a identificare, anche nell’”immaginario collettivo”, un nuovo posto unitario di collocazione delle attività di assistenza primaria. Ne sono state programmate 26 in provincia di Parma e attivate ad oggi 15, con completamento della programmazione previsto entro i primi mesi del 2016. Le CdS vivono di relazioni interne ispirate dal modello della chronic-care; non sono solamente un momento di riorganizzazione logistica, ma rappresentano soprattutto un cambiamento di cultura. Il lavoro di équipe diventa la caratteristica essenziale; per realizzarlo, è necessario un forte cambiamento culturale, dotando gli operatori sanitari degli strumenti basilari e fondamentali del governo clinico, oltre che di buone relazioni interprofessionali.

Venendo alla spesa farmaceutica territoriale, come ASL di Parma siamo partiti da ‘fanalino di coda’ regionale nel 2004, con €211 di spesa pro capite pesata, mentre nel 2014 siamo scesi quasi a metà (€112), diventando l’ASL più ‘virtuosa’ a livello regionale. In dieci anni abbiamo praticamente dimezzato la spesa farmaceutica convenzionata, non attraverso drastiche manovre di razionamento e contingentamento di un livello essenziale di assistenza, ma intervenendo sull’appropriatezza prescrittiva, con percorsi educazionali di provata efficacia, applicati grazie all’esplicitazione e condivisione di obiettivi comuni da parte dei professionisti. Negli anni passati abbiamo fornito a ogni NCP informazioni per valutare la variabilità prescrittiva fra i propri medici (generalisti e specialisti) non giustificata da una popolazione con bisogni di salute simili, avendo come obiettivo finale quello di ridurla. Infatti, se non ci sono delle motivazioni fondate, non vi è motivo di non incentivare un’omogeneità di comportamenti professionali. A livello di ‘grandi numeri’, questo obiettivo non è affatto in contraddizione con il concetto che bisogni di salute differenti non devono essere gestiti in maniera uguale. Infatti, non esistono ad oggi delle variazioni epidemiologiche di popolazione nell’ASL di Parma che giustifichino differenze significative nel ricorso a prestazioni sanitarie da parte di équipes di MMG che fanno riferimento a diverse CdS.

Tornando alla nostra esperienza concreta, i problemi principali da affrontare erano l’elevata spesa per assistito, la notevole variabilità di spesa intra-nucleo e la difficoltà di rapporti con i MMG. Una reportistica periodica che consentisse ad ogni medico di capire quale fosse il proprio comportamento prescrittivo rispetto al proprio gruppo di appartenenza, al NCP, al Distretto e all’ASL nel suo complesso, ci ha permesso di dare consapevolezza ad ogni MMG del proprio comportamento, direi non solamente professionale, ma addirittura sociale all’interno della propria comunità di lavoro. L’obiettivo di appropriatezza prescrittiva è stato perseguito attraverso gli strumenti dell’informazione-formazione a tutti i medici di assistenza primaria, promuovendo comportamenti “virtuosi”, quali ad esempio la prescrizione di farmaci generici. In sintesi, abbiamo praticamente fornito a tutti i medici gli strumenti per un’autovalutazione del proprio comportamento prescrittivo non esclusivamente individuale, ma “posizionato” all’interno della propria comunità professionale. Da sottolineare che abbiamo introdotto strumenti informativi di governo della spesa sanitaria ben al di là dei farmaci, includendo i comportamenti prescrittivi dei MMG nell’ambito della specialistica ambulatoriale e dell’assistenza ospedaliera, nonché il coinvolgimento dei loro pazienti nei percorsi di prevenzione, quali ad esempio i programmi di screening. Anche in questi ambiti la reportistica individuale viene sempre ‘socializzata’ all’interno del gruppo professionale, fissando obiettivi “virtuosi” per responsabilizzare tutta la categoria, orientandola all’appropriatezza prescrittiva, da cui consegue anche un’efficienza allocativa.

Concludendo, reputo faccia parte della responsabilità etica di ogni professionista sanitario concorrere a un’allocazione efficiente delle risorse, prescrivendo anche i farmaci più economici a parità di efficacia. Questo è il concetto che siamo riusciti a far passare a livello culturale fra i nostri medici di assistenza primaria, diventati nel tempo nostri “collaboratori” nel migliorare la programmazione delle cure. Gli strumenti di governo sono diventati nel tempo un elemento non solo di indicazione di appropriatezza, ma anche di monitoraggio del percorso. Questo “ingaggio professionale” costituisce il grande “lavoro di regia” svolto dal nostro Dipartimento Assistenza Farmaceutica, direi quasi la competenza distintiva che nel tempo l’ha caratterizzato, sostituendo quella di mero “controllore del sistema”.

 

 

Giovanni Pilati

Non posso purtroppo portare esperienze gestionali sperimentate nella mia ASL, in quanto ricopro questo ruolo solamente da quattro mesi. Quindi, vi do solo qualche elemento sugli strumenti di governo della spesa farmaceutica che ho già trovato applicati nella nostra ASL.

Essendo il farmaco una tecnologia sanitaria che va comunque inserita in percorsi assistenziali più ampi, il ‘punto di partenza’ è quello di conoscere lo stato di salute della popolazione residente, al fine di poterla ‘stratificare’ in termini di rischio sanitario. A tale proposito, è stata stipulata una convenzione con la regione Veneto, che già da tempo utilizza un sistema di classificazione delle patologie. Questa applicazione ha consentito di effettuare una prima ‘mappatura” di quasi il 50% della popolazione residente totale, circa 250.000 abitanti, derivante dalla fusione di due ASL pregresse. La seconda strategia messa in atto è stata quella dei percorsi assistenziali. Per intenderci, l’approccio non è quello di disegnare dei PDTA (come spesso vengono chiamati), ma piuttosto di cercare di inserire i nostri operatori sanitari in percorsi assistenziali integrati per tipologia di malattie. Ad esempio, nel caso di quelle coronariche croniche, registriamo dei livelli di mortalità molto contenuti, decisamente inferiori alla media regionale, con buoni indicatori di performance che ci segnalano come i nostri pazienti siano trattati razionalmente con beta-bloccanti e terapia antiaggregante piastrinica.

Ci sono comunque e sempre margini di miglioramento, come ovvio che sia. Ad esempio, i quattro presidi ospedalieri presenti nella nostra ASL fanno registrare notevoli differenze di costo a parità di casistica, anche a causa di consumi molto eterogenei di farmaci. Di conseguenza, qualora applicassimo gli stessi standard di costo degli ospedali più efficienti per le stesse modalità assistenziali anche agli altri presidi, potremmo aspettarci una sostanziale riduzione dei costi. Penso che la sfida attuale sia proprio quella di porre sulla spesa farmaceutica ospedaliera la medesima attenzione fin qui dedicata a quella territoriale, dove credo che abbiamo registrato tante esperienze di buone capacità di controllo nelle ASL. E’ giunto ora il momento di agire anche su un utilizzo più appropriato dei farmaci a livello ospedaliero, area in cui credo ci siano ancora da esplorare ampi margini di riduzione degli sprechi.

 

 

Domenico Scibetta

La ASL di Padova è la più grande del Veneto, con circa mezzo milione di assistiti 3.500 dipendenti, due ospedali gestiti direttamente, 316 MMG, 56 PLS e 118 specialisti ambulatoriali.

Volendo direttamente entrare nel merito dell’argomento odierno, cioè l’assistenza farmaceutica, premetto che, come da prassi regionale consolidata, ogni anno vengono date alle Aziende Sanitarie indicazioni molto precise sugli obiettivi da raggiungere riguardo il governo della spesa farmaceutica. Infatti, ogni anno riceviamo puntualmente una serie di indicatori-obiettivo (31 nel 2015) che la regione ha affinato nel corso del tempo ed il cui perseguimento ha consentito al Veneto di rispettare i tetti nazionali, insieme a poche altre Regioni.

A livello aziendale, non credo che il ruolo della direzione sanitaria sia quello di ‘fare il ragioniere’, avendo solamente attenzione ai costi, ma piuttosto di dare risposte adeguate ai bisogni di salute, e qui entra in campo l’epidemiologia. Il problema è quello di riuscire a soddisfare determinati bisogni di salute a fronte di un finanziamento (e quindi di un budget di spesa assegnato) che già a livello nazionale viene probabilmente definito in base a vincoli finanziari, piuttosto che attraverso un percorso di analisi di fabbisogni da soddisfare. Trovandoci di fronte a mezzo milione di assistiti con domande di salute da soddisfare e risorse finanziarie limitate, credo che il nostro compito più realistico sia quello di affrontare i nostri principali ‘interlocutori’ nel campo dell’assistenza farmaceutica, cioè i medici prescrittori, cercando di spingerli a ridurre gli sprechi o, se preferite (coerentemente con il mantra di questo periodo), a migliorare l’appropriatezza prescrittiva.

Pur confessando di non sentirmi un esperto di assistenza farmaceutica, la mia impressione è che in questo settore stia arrivando una sorta di ‘tsunami dei costi’ che i meccanismi di controllo attuali faticheranno a governare. Peraltro, la mia esperienza professionale con i MMG mi insegna che con loro non è il caso di discutere e negoziare utilizzando un linguaggio economico-finanziario, in quanto si rischia di ottenere risposte del tipo ‘io devo gestire un problema di salute, quello dei costi è un problema tuo’. Questo è in effetti il contesto in cui ci troviamo ad operare e a dover raggiungere i 31 indicatori regionali di cui sopra, che fra l’altro non hanno tutti la stessa importanza nel territorio della mia ASL, ovviamente. Ciò che in pratica stiamo cercando di fare da qualche anno è valutare quali siano le maggiori criticità del nostro territorio e per quali di queste esistano migliori possibilità di recupero. Vi faccio alcuni esempi concreti. Nella nostra ASL è risultato che il 14% dei pazienti in trattamento con eparine le utilizza da più di quattro mesi ad alto dosaggio, un comportamento prescrittivo decisamente anomalo. Avendo ben presente che la ‘soglia temporale’ di tale trattamento si potrebbe tranquillamente abbassare di 2-3 mesi, abbiamo valutato che l’inappropriatezza nell’uso di eparine long-term ci costa circa €424.000. Di conseguenza, possiamo ipotizzare che una quota affatto irrilevante dei €2.700.000 annualmente spesi dalla mia ASL in eparina potrebbero costituire uno spreco, al di là degli eventuali danni alla salute da over treatment procurati ai nostri assistiti. In altri termini, in questi casi, riducendo i consumi, efficacia terapeutica ed efficienza economica trovano la loro perfetta sintesi. Esempio analogo potrei sollevare per i farmaci antiepilettici utilizzati off-label, laddove abbiamo riscontrato una bassissima correlazione fra diagnosi principale e tali prescrizioni in base alle indicazioni registrative dei farmaci in questione. E di esempi analoghi ce ne sarebbero ancora tanti da citare, a cominciare dagli antipsicotici. In tutte queste analisi c’è sicuramente un margine di errore, dovuto spesso a una qualità del dato tutta da verificare e, in molti casi, all’assenza degli stessi dati clinici a causa della mancata registrazione informatica da parte di molti MMG. In generale, è chiaro che dotarsi di un sistema informativo esauriente e completo che dia conto della “complessità” di malati sempre più anziani con multimorbilità e in politerapia è impresa comunque ardua. A tale proposito, da tre anni è in corso in Regione Veneto il progetto ACG (Adjusted Clinical Groups) che identifica clusters di pazienti omogenei dal punto di vista del “rischio” di consumo di risorse, ospedalizzazione e morte. Focalizzando l’attenzione sulla categoria di pazienti anziani con più patologie croniche e che assumono mediamente almeno sei principi attivi, abbiamo rilevato che il 10% dei ricoveri è motivato da reazioni avverse ai farmaci e quindi abbiamo avviato un progetto (Progetto SAFE) di miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, con l’applicazione di un software integrato, i cui risultati non sono stati soltanto in termini di risparmio, ma anche di aumento della sopravvivenza del 20% dei nostri anziani ad un anno dalla dimissione. Ancora una volta abbiamo ottenuto un beneficio sanitario accompagnato da una riduzione di sprechi economici, ancora una volta mi sono ricordato di essere un direttore sanitario e non un ragioniere.

Concludendo, sono tuttora convinto che, applicando strumenti sufficientemente evoluti di analisi del consumo di farmaci (e di servizi sanitari più in generale), si possa contribuire ad allocare più correttamente le risorse, in particolare documentando ai medici le differenze prescrittive ingiustificate e a volte dannose, in maniera tale da ridurre gli sprechi tuttora esistenti e, in ultima analisi, permettere al nostro servizio sanitario ‘universalistico’ di poter ancora mantenere il proprio equilibrio finanziario, speriamo a lungo.

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