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di A. Curto,1 S. Duranti,1 L. Garattini 1

 

 

Parole chiave:

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE,
CURE PRIMARIE,
REGIONI,
DISTRETTO

 

Abstract

La presente indagine ha come obiettivo quello di indagare la continuità assistenziale nell’ambito dell’assistenza primaria sul territorio in tre distretti provinciali paradigmatici (urbano, rurale, montano) di tre regioni italiane (Emilia-Romagna, Lombardia, Veneto). La strategia di ricerca si è basata sull’analisi incrociata dei dati presenti sui siti web delle Aziende Sanitarie Locali e dei distretti selezionati, oltre che dei documenti informativi, programmatici e strategici da loro stessi pubblicati, con alcune informazioni validate telefonicamente da parte nostra. La realtà che emerge è piuttosto disarmante, ad esempio considerando che il singolo medico di assistenza primaria è disponibile per i propri assistiti poco più di tre ore al giorno in media, a fronte di un ancora insufficiente associazionismo di gruppo. Anche a livello di servizi distrettuali il quadro è assai eterogeneo e di difficile decifrazione. Come era logico attendersi, il livello di accentramento dei servizi è assai maggiore nei distretti urbani rispetto a quelli rurali e montani. Questi ultimi, pur necessitando ragionevolmente di una maggiore capillarità, offrono nelle sedi periferiche servizi frammentari e diversificati, senza che sia spesso possibile rintracciare una logica sottostante.
In conclusione la continuità assistenziale ‘24 ore’ invocata a livello ministeriale e cavalcata dalla politica regionale appare tuttora pura utopia.

 


 

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo & Angela Valenti


 

INTRODUZIONE

Il riordino del sistema delle cure primarie, quale strumento strategico per assicurare una più efficace ed efficiente presa in carico dei nuovi bisogni di salute e di assistenza emergenti (ad esempio, il crescente impatto delle malattie croniche legato all’invecchiamento della popolazione), ha riscontrato grande interesse nel nostro Paese, testimoniato anche dalle ricerche pubblicate negli ultimi anni senza soluzione di continuità da parte di autorità pubbliche,università e centri studi.1

Dal punto di vista teorico, il concetto di cure primarie comprende un insieme assai variegato di servizi sanitari e socio-sanitari, prevalentemente diretti alla prevenzione e alla cura delle dipendenze; al trattamento di malattie e incidenti di più larga diffusione e minore gravità e, più in generale, di patologie e disabilità croniche qualora non necessitino di prestazioni specialistiche di particolare complessità clinica e tecnologica.2 In pratica, il punto di riferimento degli assistiti è il distretto, articolazione di base dell’ASL che dovrebbe garantire risposte omogenee sul territorio (evitando frammentazioni improprie), le cui attività sono divulgate ai cittadini attraverso la c.d. Carta dei Servizi (CS) dell’ASL, redatta sulla base delle indicazioni strategiche contenute in due principali documenti: il Piano delle Attività Territoriali (PAT), relativo ai servizi prettamente sanitari (definito dall’ASL, previo parere dei Comuni interessati) e il Piano di Zona (PdZ), relativo invece alle attività socio-sanitarie (predisposto dai Comuni di concerto con l’ASL e approvato dalla Regione).3

Nell’ultimo decennio non esiste di fatto documentazione di programmazione sanitaria a livello nazionale e regionale che non sottolinei, anche con una certa enfasi, la centralità delle cure primarie, insieme alla necessità di assicurare una maggiore continuità assistenziale e una visione integrata ospedale-territorio, nel comune interesse di soddisfare l’utenza. L’ultimo provvedimento nazionale (L. 189/2012) in ordine di tempo, a firma dell’ex Ministro della Salute Renato Balduzzi, ha stabilito la distinzione fra le c.d. Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) monoprofessionali di soli medici e le c.d. Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) multiprofessionali (includenti infermieri, ostetriche, tecnici della riabilitazione, della prevenzione e del sociale) aperte al pubblico per l’intero arco della giornata; nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione; strutture peraltro già in parte previste fin dagli Accordi Collettivi Nazionali per la Medicina Generale del 2005, ma di fatto mai applicate nella pratica. Inoltre, la riforma prevedeva che fossero le regioni a organizzare le UCCP in reti integrate di poliambulatori, dotati di strumentazioni di base e collegamento telematico con le strutture ospedaliere, orientate alla promozione e condivisione di buone prassi, in grado di offrire soluzioni assistenziali e organizzative qualitativamente elevate e alternative all’ospedale, ancora ‘troppo spesso visto dai cittadini come l’unica struttura in grado di risolvere i problemi di salute’.4

Di fatto, a distanza di quasi due anni dall’approvazione, il provvedimento è in realtà rimasto sulla carta, se si escludono limitate ed eterogenee sperimentazioni (in gran parte pre-esistenti) rinvenibili in alcune regioni.5 Inoltre, al di là dell’adeguamento ai nuovi dettami, è opinione sostanzialmente condivisa fra gli addetti ai lavori (e non solo) che lo sforzo di adeguamento delle ASL alla domanda di salute della popolazione di riferimento è spesso troppo lento o poco efficace, finendo per assumere logiche autoreferenziali, generalmente calate dall’alto e prive di benefici tangibili per l’utenza e per il sistema sanitario in generale.

L’obiettivo della presente indagine è stato quello di fornire una mappatura critica e aggiornata di tutti i servizi sanitari territoriali offerti in tre distretti paradigmatici (urbano, rurale e montano), appartenenti a tre realtà regionali del Nord (Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto), al fine di effettuare un confronto critico in grado di evidenziare pregi e difetti in modo oggettivo, con particolare riferimento alla continuità assistenziale da molti invocata.

 

MATERIALI E METODI

L’idea di indagare il livello di aderenza dell’attuale offerta dei servizi sanitari territoriali ai bisogni reali della popolazione e ai nuovi dettami legislativi, che imporrebbero una ‘assistenza primaria h24’, si scontra con le palesi difficoltà di identificare la domanda di salute, a causa delle peculiarità del bene oggetto di studio e delle imperfezioni tipiche del ‘mercato salute’, caratterizzato come noto da forti asimmetrie informative e dal fenomeno della domanda indotta dall’offerta.

Appare quindi indispensabile adottare un approccio che, partendo da un’analisi critica dell’offerta dei servizi esistenti, sia in grado di aiutare a comprendere la concreta realtà attraverso il confronto di modelli regionali differenziati, col fine ultimo di fornire alcune indicazioni di massima, senza alcun onere aggiuntivo per la finanza pubblica, funzionali a un miglior bilanciamento fra domanda e offerta di prestazioni sul territorio e a un impiego più appropriato delle risorse umane e strumentali disponibili, anche in termini del loro utilizzo orario.

La selezione dei distretti provinciali da esaminare si è basata principalmente sul criterio demografico, distinguendo dal punto di vista geografico un distretto urbano6 uno rurale7 e uno montano8 per ciascuna regione considerata (Tabella 1).

Vista la difficoltà di reperire informazioni dettagliate sulle risorse umane, organizzative e finanziarie di ciascun distretto (ad eccezione di quelle generali contenuti nel piano attuativo locale dell’ASL e nell’accluso bilancio) e la convinzione che il fenomeno dell’autoreferenzialità in sanità impedisca qualsiasi tentativo di valutazione critica tramite indagini conoscitive indirizzate ai diretti interessati, si è preferito condurre l’intera ricerca attraverso l’analisi autonoma di tutta la documentazione presente sui siti internet delle ASL e dei relativi distretti selezionati, a partire dalle loro CdS, con particolare riferimento a tutti i servizi offerti al pubblico, al numero di sedi e agli orari effettivi di apertura.

Obbligatoriamente previste da anni (L. 244/2007) per qualsiasi PA, le CdS sono a tutti gli effetti un atto amministrativo generale avente natura regolamentare e rappresentano il principale strumento di dialogo con gli utenti, resosi necessario per porre rimedio alla sostanziale indifferenza della PA verso i bisogni (anche informativi) degli utenti. In base alla normativa vigente, l’ente erogatore di servizi pubblici assume unilateralmente una serie di impegni, continuamente aggiornati, diretti a garantire livelli di qualità delle prestazioni predeterminati e controllabili, la cui esatta esecuzione può costituire ‘oggetto di pretesa’ da parte degli utenti.

A integrazione dell’informazione raccolta, sono stati consultati i principali documenti programmatici e di indirizzo esistenti a livello locale (PdZ, PAT e linee guida specifiche), con particolare riferimento ai volumi di attività e al livello di diffusione dei servizi considerati.

Per limitare la discrezionalità e le inesattezze nella individuazione dei dati, due ricercatori hanno partecipato in modo indipendente alla raccolta delle informazioni necessarie, ricorrendo anche a telefonate ai numeri di riferimento per validarle, oltre che a visite presso ciascuna delle sedi elencate, per verificare l’effettiva esistenza del servizio, la tipologia e gli orari di apertura al pubblico.

 

RISULTATI

L’analisi empirica ha individuato 34 tipologie principali di servizi eleggibili (Grafico 1), 16 dei quali sono stati esclusi perché: i) non distrettualizzati (15); ii) non rivolti al pubblico (1). Inoltre, fra quelli sanitari è stato escluso dai conteggi dell’analisi il servizio di medicina specialistica disponibile sul territorio, a causa dell’impossibilità di reperire in modo sistematico l’orario di visite al pubblico per tutte le realtà indagate. Tuttavia, alla luce dei dati parziali in nostro possesso, tale servizio è risultato assai eterogeneo negli orari e nelle modalità organizzative, contando fino a un massimo di 15 specialità per distretto, ciascuna delle quali disponibile in media un paio d’ore a settimana.

Dei 18 servizi selezionati, 8 sono risultati sanitari e gli altri 10 amministrativi. I primi sono risultati i seguenti.

  1. Assistenza primaria costituita da Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS): medici liberi professionisti convenzionati con l’ASL, abilitati alla professione con apposito corso post-laurea e retribuiti mediante quota capitaria per assistito. Forniscono assistenza medica di base, decidono l’accesso a esami e prestazioni specialistiche in ambulatori, poliambulatori e ospedali. Secondo gli Accordi Collettivi Nazionali in vigore, devono garantire un orario settimanale minimo variabile da 5 a 15 ore settimanali, a seconda del numero di assistiti (fino a un massimo di 1.500 per medico).
  2. Guardia medica: costituita da medici (uno ogni 5.000 abitanti) retribuiti tramite quota oraria, che offrono assistenza per i casi urgenti e non differibili nelle ore notturne (dalle h.20 alle h.8) e nei giorni festivi e prefestivi, fungendo da raccordo con il 118 e i servizi ospedalieri di pronto soccorso.
  3. Certificati medico-legali (patenti di guida e nautica, porto d’armi, autorizzazioni per esonero cinture di sicurezza, attestazione impedimenti fisici per funzioni elettorali, adozioni, cessione del quinto dello stipendio, contrassegni speciali di circolazione e sosta), rilasciati, previa prenotazione e idonea documentazione, da medici dei servizi territoriali.
  4. Consultori materno-infantili e familiari: erogano prestazioni di counseling, generalmente su appuntamento, e si possono avvalere di diversi professionisti, fra cui ginecologi, psicologi, ostetriche, infermieri, assistenti sanitari e sociali, educatori professionali e mediatori interculturali.
  5. Medicina legale: servizio erogato da apposita commissione tecnica (composta generalmente da medici dell’ASL e dell’INPS, psicologi e assistenti sociali), attivato tramite certificato del MMG inviato all’INPS per l’accertamento dello stato di invalidità civile.
  6. Vaccinazioni: servizio erogato da parte di medici igienisti dipendenti dell’ASL, disponibile in genere in limitati orari diurni infrasettimanali.
  7. Assistenza riabilitativa: servizio, in genere ad opera di fisioterapisti, rivolto a soggetti in condizioni di difficoltà motorie per patologia o traumi.
  8. Punti prelievi: accessibili solo su prenotazione, effettuati da infermiere del distretto per esami ematochimici.

I servizi di carattere amministrativo sono risultati i seguenti.

  1. Assistenza sanitaria all’estero: consiste nel rilascio da parte del distretto, previa relazione di un medico specialista, di apposita modulistica per la copertura assistenziale a favore di soggetti che si trasferiscono in altre nazioni europee e Paesi convenzionati.
  2. Ufficio scelta o revoca per la scelta dei medici di assistenza primaria.
  3. Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP): ha la funzione di orientare l’utente fra le strutture sanitare presenti sul territorio e di esporre le modalità di accesso alle prestazioni da esse erogate, oltre a offrire teoricamente l’opportunità di collaborare al miglioramento dei servizi sanitari segnalando criticità e disservizi.
  4. Assistenza nutrizionale (ad esempio celiaci): si occupa del rilascio del piano terapeutico a pazienti dotati di apposita certificazioneda parte di un medico specialista attestante la patologia, necessario per il ritiro dei prodotti nelle farmacie e centri convenzionati.
  5. Attivazione dell’assistenza domiciliare previa richiesta del MMG: il servizio è rivolto a persone in condizioni di fragilità (anziani e disabili) che necessitano di assistenza socio-sanitaria presso la propria abitazione.
  6. Ufficio protesi e ausili: rilascio diretto o a domicilio di protesi e/o ausili a particolari soggetti dotati di apposita certificazione del medico specialista di struttura pubblica o privata accreditata ovvero su certificazione rilasciata dal MMG solo per pazienti con invalidità civile accertata, con necessità di accompagnamento o non trasportabili.
  7. Centro Unico Prenotazioni (CUP): è il sistema di gestione informatizzata delle prenotazioni che consente di accedere, da un qualunque punto di prenotazione e con le stesse modalità, alle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate dalle strutture che operano sul territorio provinciale (incluse le strutture private convenzionate).
  8. Ufficio per il rilascio/rinnovo esenzioni per patologia (sulla base di apposita certificazione del medico specialista), reddito o età.
  9. Ossigenoterapia: servizio che si occupa dell’attivazione del servizio domiciliare di fornitura di strumenti per l’ossigenoterapia a particolari pazienti dotati di apposita certificazione da parte del medico specialista di struttura pubblica o privata accreditata.
  10. Ufficio rimborsi relativo a spese di trasporto (ad esempio per dialisi).

Dal punto di vista della continuità operativa dei servizi, si evidenzia innanzitutto che non vi sono particolari differenze di orario di apertura per singolo medico di assistenza primaria (circa 3,5 ore al giorno in media), indipendentemente dalla regione di appartenenza, dalla tipologia di distretto e di medicina associativa. Diversamente da quanto sarebbe lecito attendersi, le forme aggregative, nonostante siano oramai assai diffuse (solamente il 15% dei medici risulta lavorare ancora come ‘singolo’), non influenzano granché l’orario di visite dei medici, essendo quest’ultimo strettamente legato agli accordi convenzionali a livello nazionale, regionale e locale. Per quanto riguarda i presidi di guardia medica, come previsto, si osserva un numero decisamente maggiore della media nei distretti più disagiati (montani e rurali) (Tabella 1).

La Tabella 2 mostra gli orari settimanali dei servizi distrettualizzati erogati e il numero di sedi. L’orario medio giornaliero di apertura al pubblico per singolo servizio si aggira intorno a 4,5 ore per quelli amministrativi e a circa 2,6 ore per quelli sanitari. Per ambedue le categorie, la media oraria giornaliera è decisamente inferiore nei distretti più disagiati (Grafico 2), forse anche a causa del maggior numero di sedi per servizio. Sotto il profilo organizzativo, la sede principale del distretto è dotata di quasi tutti i servizi principali, con orari di apertura al pubblico concentrati prevalentemente nella fascia mattutina, mentre quelle periferiche forniscono servizi assai più limitati, con orari medi che si riducono addirittura a 1 ora al giorno per quelli sanitari (in genere consultorio, vaccinazioni e prelievi) e a 3,8 ore per quelli amministrativi (principalmente scelta o revoca del medico, esenzioni e rimborsi dializzati).

 Tabella 3

 

DISCUSSIONE

La presente indagine rappresenta un tentativo di analisi empirica effettuata su un campione di realtà distrettuali paradigmatiche del Nord Italia; si distingue dall’abbondante letteratura nazionale sul tema1 per la raccolta sistematica degli orari di apertura al pubblico delle sedi distrettuali e degli studi medici, cercando di offrire una ‘fotografia’ dell’attuale quadro dei servizi di assistenza primaria e distrettuali (sanitari e amministrativi).

Al di là di due limiti fondamentali, cioè il ridotto campione di distretti e la mancanza di dati riguardanti risorse umane e finanziarie impiegate, il quadro che emerge dall’indagine è piuttosto disarmante. Innanzitutto, si conferma che il singolo medico di assistenza primaria è disponibile in media poco più di tre ore al giorno per i propri assistiti. Di conseguenza, l’accesso al suo studio, pur essendo garantito in modo più o meno esteso grazie all’ormai diffuso associazionismo (solo il 15% dei medici opera ancora singolarmente), non permette in realtà al singolo paziente di usufruire di un consulto medico ordinario durante la giornata, salvo per prestazioni urgenti e non differibili di assai difficile auto-valutazione, che in pratica spingono spesso il paziente a rivolgersi direttamente ai pronti soccorsi ospedalieri.9 In questo senso, appare di fondamentale importanza l’esito del rinnovo della convenzione nazionale, di cui ormai da anni si discute,10 soprattutto con riferimento all’armonizzazione delle organizzazioni operative di assistenza primaria, al ruolo unico della medicina generale e a una maggiore continuità assistenziale da assicurare secondo una logica ‘iso-risorse’, anche alla luce dei risultati di una recente indagine di categoria11 sul livello salariale dei medici che ha comunque mostrato per i MMG retribuzioni medie non inferiori ai colleghi ospedalieri. In questo senso, appare indispensabile procedere a un riposizionamento degli incentivi finanziari per MMG e PLS, al fine di fare in modo che le strutture pubbliche dedicate già esistenti siano riorganizzate in modo tale da garantire un servizio diurno continuo di assistenza primaria, in qualche modo paragonabile a quelli che già esistono in altri Paesi europei con sistemi sanitari pubblici simili al nostro (ad esempio walk-in centres nel Regno Unito e Centros de Atención Primaria in Spagna).12,13 Da questo punto di vista, l’Emilia Romagna sembra essere l’unica delle tre regioni analizzate ad aver provato (con l’esperienza delle c.d. Case della Salute) a superare l’ostacolo rappresentato dalla retribuzione basata sulla “quota capitaria” e il conseguente ‘senso di proprietà del paziente’ da parte del medico curante, a nostro avviso l’ostacolo tuttora principale a una collaborazione attiva nel campo dell’assistenza primaria. Peraltro, i risultati di tale esperienza appaiono comunque ancora deficitari dal punto di vista della continuità offerta, a giudicare almeno da quanto da noi riscontrato nel campione provinciale di distretti analizzato.

Venendo più specificamente ai risultati dell’indagine sui servizi distrettuali, come era logico attendersi il livello di accentramento dei servizi è risultato assai maggiore nei distretti urbani rispetto a quelli rurali e montani, che necessitano in linea teorica di una maggiore capillarità sul territorio. Tuttavia, a ben guardare, l’offerta è risultata talmente frammentata e ridotta da sollevare il dubbio che queste sedi periferiche siano realmente utili e facilmente accessibili ai pazienti e a chi li assiste. A questo proposito, l’aggregazione di più sedi periferiche distrettuali ‘a costo zero’ potrebbe almeno garantire la possibilità di estendere gli orari di servizio aperti al pubblico, razionalizzando nel contempo le risorse umane e liberando possibili risorse finanziarie derivanti da risparmi nelle spese generali e dall’alienazione e/o riconversione del patrimonio immobiliare superfluo. Parallelamente, le eccezioni dovute a particolari disagi (ad esempio, gli anziani non autosufficienti e isolati) potrebbero essere gestite ad hoc, attraverso un potenziamento dei servizi di assistenza domiciliare o di trasporto su richiesta.

A livello di indirizzo strategico, al di là di come evolverà la convenzione, sarebbe quanto mai opportuno che le regioni andassero oltre la retorica dello slogan ‘H24’ ultimamente tanto discusso, magari limitando anche temporalmente il dibattito agli orari diurni, come accade nel Regno Unito,14 e riflettendo più concretamente sull’opportunità di introdurre una nuova struttura di assistenza primaria, sorta di “Centro della Salute” aperto 12 ore giornaliere, in grado di aggregare realmente una molteplicità di funzioni e tipologie di personale con caratteristiche differenti, prevedendo un più esteso e attivo coinvolgimento reale della classe medica convenzionata (invero assai restia al cambiamento nei suoi rappresentanti sindacali) in termini di continuità assistenziale, rispetto a quanto fin qui realizzato con la pressoché fallimentare esperienza italiana della medicina di gruppo.15 In tal modo, si potrebbe finalmente creare una struttura organizzativa di assistenza primaria facilmente identificabile da parte degli utenti, alternativa credibile ai presidi ospedalieri anche per i servizi sanitari più semplici e immediati (incluse le ‘piccole urgenze’), oltre che facilitare l’accesso quotidiano ai servizi amministrativi da parte della popolazione in età lavorativa.

 


Bibliografia

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  5. Curto A, Garattini L. La nuova continuità assistenziale: tre esperienze regionali. Quaderni di Farmacoeconomia 2/2013
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