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di Gianluigi Casadei

 

Il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) 2015 era stato fissato a 112 miliardi di euro, con un aumento dell’1,8% rispetto al 2014 niente affatto trascurabile in momenti come questi. Peccato che la stessa legge di stabilità, cioè il Governo e il Parlamento, imponeva alle regioni di ridurre contestualmente la spesa per un totale di 4 miliardi. E la principale voce di spesa regionale è la sanità. Il risultato finale di questo ‘giochetto’ condotto nel rispetto delle competenze costituzionali, al netto delle immancabili polemiche a base di “riducete gli sprechi” e “impossibile, abbiamo già fatto tutto il possibile”, è l’ennesimo taglio della spesa sanitaria, stimato in circa €2,4 miliardi.

Alla fine di Aprile e a poche settimane dalle elezioni regionali, che avranno un impatto sulla governabilità nazionale, nulla è in realtà ancora deciso. Ma c’è almeno una proposta “definitiva”, i cui “punti qualificanti” richiedono una valutazione di merito sulla loro reale applicabilità nei 7 mesi che restano (agosto incluso).

La parola d’ordine è ‘rinegoziare’.1 A cominciare dai contratti per beni e servizi (all’incirca €16,3 miliardi esclusi farmaci e dispositivi), con l’obiettivo di spuntare una riduzione media del 4% dei prezzi unitari di fornitura, ed ecco trovati i primi 650 milioni. Rinegoziare anche i prezzi dei dispositivi medici: anche in assenza di un obiettivo prefissato, l’importante è ridurre per risparmiare 845 milioni, arrivando così a circa 1,5 miliardi di euro.

Ovviamente la proposta prevede che le ASL abbiano facoltà di recedere dai contratti in essere “senza alcun onere a carico delle stesse” qualora il fornitore non accettasse entro 30 giorni la proposta (imposizione?) dello sconto.

In origine la riduzione della spesa regionale si proponeva di colpire selettivamente, sorta di ‘bomba intelligente’, gli sprechi. Si potrebbe peraltro ipotizzare che i tecnici in qualche modo “sappiano” che una discreta parte dei contratti stipulati mediante regolare gara d’acquisto non sono al minor costo e c’è spazio di trattativa inesplorato. Oppure, più maliziosamente, che il pubblico rimbalzi parte delle proprie inefficienze sul settore privato: un ‘effetto collaterale’ che rischia di ricadere a breve su altri settori pubblici. Secondo Assobiomedica, negli anni scorsi il settore ha registrato una perdita di circa 6.000 posti di lavoro: anche se fosse una sovrastima, queste implicazioni sono state adeguatamente valutate dai tecnici (e, perché no, dai politici) alla luce del 13% di disoccupazione registrato a Marzo?

Torniamo nel ‘silos’ della spesa sanitaria: rinegoziare (o, eventualmente, disdire) è una soluzione efficiente? I risultati della spending review di bocconiana memoria non costituiscono un precedente confortante: l’imposizione unilaterale dei prezzi era stata tentata dal 13% delle ASL e poco meno del 4% dei fornitori aveva accettato obtorto collo. Per il resto era stato tutto un fiorire di contenziosi amministrativi. Gli sconti concessi erano stati in media del 2-2,6%, a fronte di previsioni fra il 5 e il 10%. Risultato finale: 1 miliardo in meno di risparmi rispetto alle attese del governo tecnico. Un’ultima domanda (retorica) per i tecnici e i politici che hanno sottoscritto quest’ultima proposta: è sensato ritenere che le ASL siano davvero in grado di disdire i contratti mantenendo inalterati i servizi forniti ai cittadini?

La caccia ai rimanenti 850 milioni è affidata in primo luogo a manovre che colpiscono le prestazioni sanitarie inappropriate di assistenza specialistica ambulatoriale e i ricoveri per riabilitazione. La proposta della Conferenza Stato-Regioni si guarda bene dal mettere ‘nero su bianco’ la stima dei risparmi attesi. Prudenza (o incredulità?) condivisibile, visto che le condizioni di appropriatezza per le prestazioni ambulatoriali dovrebbero essere dettagliate da un apposito decreto da approvare entro 30 giorni dall’entrata in vigore delle misure di risparmio… (n.d.r. non amo i puntini sospensivi ma in alcuni casi sono d’obbligo).

Fra le altre (ed eventuali) misure proposte senza stima ufficiale d’impatto c’è il risparmio su alcune voci retributive specifiche associate alla riduzione degli incarichi di struttura semplice e complessa. In altri termini, sembrerebbe che diversi dirigenti medici si troverebbero decurtato lo stipendio… Segue la riduzione progressiva delle centrali operative 118 (ma il numero unico europeo non è il 112?) e quella del numero di ricoveri presso le strutture convenzionate con meno di 40 posti letto.

In ultimo, la proposta della Conferenza Stato-Regioni si occupa di farmaceutica, con tanto di stime di risparmio, a partire dai 400 milioni attesi su base annua dalla ridefinizione dei prezzi massimi di rimborso per categorie omogenee che AIFA dovrà definire entro la fine di Giugno, anticipando di 6 mesi la scadenza al 31 Dicembre fissata nella legge di stabilità. Questa previsione di riduzione è concreta, perché la differenza fra prezzo al pubblico e prezzo rimborsato sarà posta a carico dei cittadini. Considerando che la proposta di trasferire in fascia C i farmaci che non si adeguassero ai prezzi di riferimento sarebbe stata bocciata dal Ministero della Salute (con quali motivazioni?), stiamo per subire come cittadini-pazienti la ripetizione di quanto avvenne nell’Aprile 2011, quando AIFA inaugurò la compartecipazione alla spesa per i farmaci fuori brevetto. Con tutta probabilità la sola compartecipazione salirà nel 2015 di oltre il 20%, da 950 milioni del 2014 a 1,15 miliardi. Aggiungendo mezzo miliardo di ticket, si arriva a circa €80 all’anno per nucleo familiare. Ma, soprattutto, ciò che fa riflettere è la frustrante riconferma della ‘regola generale’ che è sempre il cittadino a pagare le inefficienze del sistema, indipendentemente dal colore del governo in carica.

Il taglio da 2,352 miliardi è stato quindi tecnicamente trasformato in una riduzione del FSN, motivo per cui si riduce in proporzione il budget farmaceutico e aumenterà l’importo del pay-back richiesto alle aziende farmaceutiche per l’inevitabile deficit della spesa farmaceutica ospedaliera. Inoltre, sembra che lo sfondamento del fondo per l’innovazione verrà riversato sulla farmaceutica territoriale, aumentando il rischio di un doppio pay-back.

Per la sezione ‘buoni propositi’, oltre a riconoscere la perdurante necessità di introdurre nuove misure di governance per garantire una maggiore efficienza del SSN, si accenna a una riforma della disciplina di definizione dei prezzi dei farmaci biologici prossimi a perdere la copertura brevettuale, per i quali AIFA avrebbe il potere di rinegoziare il prezzo di rimborso. In mancanza di dettagli, si può immaginare che i produttori possano accettare una rinegoziazione solo in previsione (o in cambio) di vantaggi competitivi rispetto ai biosimilari, con (s)vantaggi per il SSN tutti da chiarire al netto degli ulteriori sconti “confidenziali” pattuiti.

Infine, il Documento della Conferenza Stato-Regioni attribuisce ad AIFA il potere di ridurre il prezzo dei farmaci sottoposti a ‘contratti d’esito’ qualora, dopo due anni dalla commercializzazione, i benefici rilevati dai registri di monitoraggio risultassero inferiori rispetto a quelli attesi. A parte la perdurante assenza di informazioni clinicamente rilevanti su questo tipo di contratti, si sta forse avverando quanto preconizzato nel luglio 2010 dall’allora Direttore Generale dell’agenzia di un consistente taglio di prezzi per i farmaci sottoposti a monitoraggio a partire dal 2007?2

Così si chiudono le cronache sanitarie, con la ragionevole certezza che la situazione di stallo perdurante (‘incistato e fibrotico’) reclami una riforma organica del SSN. Salute a parte, la spesa sanitaria rappresenta circa il 14% della spesa pubblica: questo dato dovrebbe essere sufficiente a richiamare l’attenzione del Governo per definire una road-map (termine accattivante) e smettere di tirare-a-campare o tirare-la-volata-alla-sanità privata. Anche in questo caso, in puntini sono d’obbligo…

 


  1. Conferenza Stato-Regioni. Intesa concernente l’individuazione di misure di razionalizzazione e di efficientamento del SSN. 23 Aprile 2015.
  2. A Jack. Italy to cut cost of cancer drugs. FT.com, 6 luglio 2010.

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