Valutazione: 5.00/5 (1 Voti)

scarica pdf

 


Intervista a Daniela Carati,1 Riccardo Roni2

 

 

Parole chiave:

TERAPIE PERSONALIZZATE,
CARCINOMA MAMMARIO,
CONTRATTI D'ESITO

 

Abstract

Il carcinoma mammario rappresenta la prima causa di morte nelle donne in tutte le fasce di età, in particolare il 25-30% dei casi è associato a mutazione del recettore del fattore di crescita epidermico (HER2) e caratterizzato da una prognosi peggiore.
Il trastuzumab è un farmaco biologico mirato per tale recettore, commericializzato oramai da qualche anno. Le indicazioni attuali per tale farmaco sono, in ordine cronologico di approvazione, il carcinoma mammario metastatico e quello in fase iniziale. Tale farmaco è al primo posto nella spesa farmaceutica ospedaliera nazionale; tuttavia, l'imminente scadenza del brevetto e il futuro ingresso sul mercato del biosimilare potrebbero rappresentare un'opportunità per generare risparmi per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN),importanti anche alla luce della perdurante crisi economica.
Fatte salve queste premesse, nelle interviste qui riportate è stato approfondito anche il ruolo dei test diagnostici e del relativo costo nella gestione del farmaco, nonchè l’impatto finanziario dei contratti d’esito quale potenziale strumento di appropriatezza prescrittiva per i nuovi e costosi farmaci biologici nelle realtà regionali di riferimento dei due responsabili intervistati (Regione Emilia-Romagna e Provincia Autonoma di Trento).


1    Daniela Carati, Servizio Politica del Farmaco, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia-Romagna, Bologna

2    Riccardo Roni, Direttore Servizio Farmaceutico Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento


 

Quali sono le indicazioni d’uso del trastuzumab (tr) per il cancro alla mammella nel vostro ambito regionale?

 

 

Daniela Carati

Illustrerò innanzitutto alcuni elementi di contesto della regione Emilia-Romagna. I dati di spesa del 2012 del TR confermano che anche da noi è il primo tra i farmaci oncologici, con un assorbimento di 22,5 milioni di euro. Il dato nazionale OsMed del  TR pare sia di circa 225 milioni.

Avendo già sentito parlare dell’impiego del farmaco nelle sue varie accezioni e estensioni, devo dire che l’elemento che ci ha condotto a razionalizzare l’uso del farmaco è stato di tipo organizzativo, in quanto abbiamo una rete di farmacie oncologiche i cui allestimenti centralizzati sono collocati in laboratori dedicati presso tutte le grosse realtà. Per minimizzare lo spreco nell’uso del farmaco, abbiamo individuato una modalità organizzativa, denominata drug-day che ha lo scopo di riuscire a utilizzare il farmaco riducendo a zero gli scarti.

Il secondo concetto che vorrei esprimere è che, aldilà della prima indicazione approvata per il carcinoma mammario metastatico, quando l’uso è stato esteso anche al carcinoma mammario in fase iniziale (neo-adiuvante e adiuvante), la Regione, attraverso il programma di ricerca e innovazione, si è dotata di uno strumento valutativo: un panel di esperti per promuovere l’appropriatezza prescrittiva dei farmaci oncologici. Questo modello è nato nel 2006 e il TR è stato uno dei primi farmaci a essere valutato. All’epoca vi fu una raccomandazione d’uso, recepita poi dalla commissione regionale del farmaco, per l’entrata in Prontuario Terapeutico Regionale che prevedeva un apposito quesito clinico, allo scopo di selezionare le pazienti con tumore alla mammella HER2 positivo in assenza di cardiopatia. Sulla base di tale valutazione l’impiego del TR era raccomandato in regime adiuvante, proprio per razionalizzare ed esprimere al meglio il beneficio del farmaco in quest’area. La raccomandazione del panel di esperti è stata che il farmaco “potrebbe” essere utilizzato in aggiunta alla chemioterapia, esprimendo con quel “potrebbe” una raccomandazione positiva debole. Il metodo, successivamente adottato anche dall’attuale gruppo di esperti denominato Gruppo Regionale Farmaci Oncologici (GReFO), di supporto alla Commissione Regionale del Farmaco (CRF) che valuta gli studi disponibili sulla base delle prove di efficacia presenti in letteratura, attribuisce un valore al livello delle raccomandazioni, sulla base di un giudizio che va da positivo forte a positivo debole e, infine, a negativo debole e negativo forte. Ritornando al farmaco in questione, la maggior parte del gruppo di esperti, a fronte dell’evidenza disponibile, giudicò abbastanza favorevole la qualità delle prove e degli studi clinici sul TR in questo trattamento. Quindi una valutazione intermedia che rispecchia grossomodo le linee-guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE). L’altro elemento di questa raccomandazione regionale che volevo citare, e che fu molto sottolineato ai tempi, è rappresentato dal problema della cardiotossicità, motivo per cui l’impiego doveva essere prevalentemente su donne che non presentavano problemi cardiologici, in quanto l’uso concomitante con la chemioterapia tradizionale aumenta chiaramente questo rischio e quindi anche la gestione e i costi legati al problema della sicurezza di TR. Dovevano quindi essere escluse le donne che avevano anamnesi di scompenso cardiaco congestizio, inizio di coronaropatia, infarto miocardico, insufficienza ventricolare sinistra inferiore di un certo rilievo e così via. L’altro punto di riferimento da tenere presente consiste nel fatto che il medico era tenuto, oltre che a valutare il caso clinico, anche a considerare con la paziente l’eventualità di ricorrere a TR nel percorso di cura. La consapevolezza della paziente nei confronti dell’accettazione o meno dell’uso di questo farmaco, data la sua tossicità, non è elemento trascurabile.

 

 

Riccardo Roni

Volevo innanzitutto segnalare la questione della scadenza del brevetto limitata alla via di somministrazione (n.d.r. vedi articolo su questo numero) che può essere un elemento in grado di far saltare qualsiasi potenziale strategia di risparmio legata al biosimilare. Comunque, anche la scadenza brevettuale ci ricorda che TR è un farmaco “fatto e finito”, cioè tutta l’area di investigazioni si è oramai chiusa. Tant’è vero che, almeno per quanto riguarda il carcinoma mammario, nessuna delle due indicazioni è più sottoposta a monitoraggio: una non lo fu mai e l’altra finì un paio di anni fa, rimanendo invece sotto registro l’indicazione per carcinoma gastrico, che però ha un utilizzo residuale.

TR è un farmaco su cui anche il NICE non si è espresso in modo del tutto favorevole, prima sul carcinoma metastatico e poi su quello in fase iniziale; va però detto che il dossier sulla molecola può anche essere chiuso senza particolari restrizioni d’uso da porre in atto a livello locale. La spesa generata nel Trentino per trastuzumab si aggira sui due milioni e mezzo di euro, un decimo di quello che si spende in Emilia-Romagna, come è un decimo anche la nostra popolazione. Il volume di spesa sembra quindi abbastanza indipendente dalle modalità, più o meno sofisticate, con cui è stato definito il valore del farmaco a livello locale. Il Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) utilizzato in Emilia-Romagna è sicuramente un ottimo metodo per ragionare insieme ai clinici sulle evidenze, ma, alla fine, la “fetta di mercato” che si va a ritagliare il TR in qualsiasi realtà mi pare sia più o meno la stessa. Sicuramente, anche in Trentino, è il primo farmaco di gran lunga per fatturato e assorbe un decimo del budget per l’assistenza farmaceutica ospedaliera. Un decimo del budget è concentrato su una molecola e quindi parliamo di un farmaco sicuramente di enorme successo da questo punto di vista, il cui consumo è aumentato rapidamente e addirittura raddoppiato dal 2009 al 2012. Credo che la scadenza brevettuale sia molto attesa anche e per tutte queste ragioni, ma, come dicevo prima, ci sono tanti “però”...

 

 

In generale, come vengono gestite le c.d. “targeted therapies” (test diagnostici inclusi) nella vostra regione?

 

 

Daniela Carati

La prima considerazione è che queste terapie a target molecolare sono  l’orientamento più recente della ricerca industriale. Vanno a dedicarsi a particolari categorie di pazienti, da individuare con appositi test diagnostici, anche se spesso, similmente a percorsi come quello del TR, si allargano le indicazioni d’uso nel corso del tempo,. Anche questa modalità di approccio viene passata come innovazione terapeutica, ma mi pare sia un orientamento verso “nicchie” di situazioni molto particolari di pazienti.

Il nostro panel prevedeva che il TR fosse efficace nel 20%-30% circa della popolazione e oggi abbiamo sentito dire che, con dati più aggiornati e forse un po’ più precisi, la percentuale sarebbe più precisamente del 25%, una “quota parte” comunque abbastanza contenuta. Peraltro, bisogna fare il test a tutte le pazienti e quindi l’opinione è quella che anche questi costi andrebbero considerati nella valutazione economica del prodotto. Sebbene il costo del test (qualche centinaio di euro) non sia rilevante rispetto a quello di un anno di TR (svariate decine di migliaia di euro), è comunque chiaro che anche il costo del test per le  pazienti a cui non viene prescritto il TR  dovrebbe essere imputato interamente al costo del farmaco.

Va d’altro canto riconosciuto che la presenza di un biomarcatore facilita i criteri di eleggibilità delle pazienti. Vi è quindi una minimizzazione dell’uso off-label del farmaco e una  massimizzazione della gestione del budget ad esso collegato. Però è anche chiaro che queste nuove terapie molecolari devono avere comunque dei benefici clinici consistenti, perché altrimenti generano solo costi aggiuntivi considerevolmente elevati.

Tutti questi nuovi farmaci, come dicevo prima, vengono comunque sempre trattati dal nostro gruppo dedicato all’oncologia, di supporto alla CRF, e quindi le raccomandazioni vengono recepite e diffuse al momento dell’inclusione dei farmaci nel Prontuario Terapeutico Regionale; per ogni farmaco vengono individuati nelle raccomandazioni degli indicatori per l’uso, che vengono poi monitorati nel corso del tempo, fra i quali va ricordata la percentuale di pazienti che ne possono beneficiare in linea di massima. E’ stato inoltre sviluppato il percorso dell’audit nelle aziende sanitarie, per cui i clinici si confrontano periodicamente sull’utilizzo del farmaco e poi partecipano anche a  incontri a livello regionale. La nostra regione ha investito in corsi di formazione per definire l’audit e la sua gestione ottimale per generare il confronto tra i professionisti. E’ chiaro che la terapia molecolare costringe il medico a svolgere un ruolo decisionale molto importante nell’individuazione dei pazienti che, per storia clinica e condizione fisiologica, possono beneficiare di questi farmaci, tenendo conto anche della potenziale tossicità e della situazione del paziente. Il performance status è uno degli indicatori fondamentali che viene sempre indicato nelle nostre raccomandazioni, uno degli elementi di appropriatezza che va monitorato nel tempo, perché un paziente in cattive condizioni di salute non può essere sottoposto all’uso di questi farmaci.

 

 

Riccardo Roni

Limitando la mia risposta ai test diagnostici, vorrei sottolineare che una valutazione economica in cui il costo del test è imputato a entrambi i bracci potrebbe apparire corretta dal punto tecnico, ma che, concettualmente, si deve in realtà imputare tutto il costo diagnostico (anche quello dei pazienti a cui è stato fatto il test e poi non sono stati trattati) al braccio con TR, perché è la presenza stessa della molecola che induce tale costo. Tutto questo fa parte dei “trucchi” utilizzati negli studi di valutazione economica. Più specificamente, vedo due problemi sui test. Innanzitutto, finiscono solitamente in un budget diverso da quello dei farmaci; quindi, emmeno i farmacisti sono abituati a considerare i due prodotti insieme. In secondo luogo, c’è il problema della sperimentazione dei test. Ad esempio, nella nostra realtà abbiamo rilevato situazioni dove veniva sperimentata l’efficacia dei test diagnostici con la collaborazione dell’anatomia patologica, in circostanze in cui lo stesso anatomo-patologo non si rendeva conto che stava fornendo con i propri campioni una marea di dati utili alla ditta per brevettare il proprio test. Quindi, siccome nel campo della diagnostica spesso non c’è nemmeno la percezione del business sottostante, andrebbero in qualche modo regolati i rapporti tra l’azienda sanitaria, che possiede i campioni bioptici, e la ditta che sperimenta.

 

 

Come giudicate ad oggi l’esperienza dei c.d. “contratti d’esito” intrapresa da aifa? Vista la perdurante assenza di informazioni a livello nazionale, è possibile sapere quale impatto finanziario hanno avuto nei presidi ospedalieri della vostra regione?

 

 

Daniela Carati

Purtroppo anche in Emilia-Romagna, come in altre regioni, dobbiamo interpellare le singole aziende per capire qualcosa sui contratti di esito, in quanto non gestiamo centralmente questi dati attraverso flussi di vario genere. Quindi, a fronte di questa situazione, negli anni scorsi la regione ha cercato di coinvolgere le aziende perché delle criticità c’erano eccome, e anche molto evidenti. Per questo motivo abbiamo addirittura fissato un obiettivo alle direzioni sanitarie e, per le aziende che hanno accettato questo obiettivo, si è delineato un percorso da osservare per arrivare a recuperare le somme; quando si mettono in fila i problemi e le situazioni, quando si capisce quali sono gli attori da coinvolgere, quando si discute a un tavolo di confronto, si riesce poi a capire meglio anche come agire. Chiaramente, gli attori sono tanti (le direzioni sanitarie, i clinici, i farmacisti), ma il problema grosso era comunque quello di decidere cosa fare con le schede di presa in carico della prescrizione dei pazienti, perché andavano assolutamente chiuse prima di poter ricevere i rimborsi. Attraverso questo progetto e la sensibilizzazione che le direzioni sanitarie hanno esercitato nei confronti dei propri clinici, si è arrivati a strutturare un percorso. Devo dire che la rete delle farmacie oncologiche, di cui vi ho già parlato, è stata di grande aiuto, in quanto le schede dell’AIFA sono state controllate attraverso l’informatizzazione delle prescrizioni e degli allestimenti fatti in queste farmacie, permettendo così di richiamare le schede mancanti. Questa manovra è stata molto importante e adesso stiamo raccogliendo i dati; tre centri di quelli abbastanza grossi hanno già ipotizzato nel 2012 oltre un milione di euro di rimborsi. Tuttavia, non sono ancora in grado di segnalare con certezza il valore esatto; sicuramente sarebbe interessante, dal punto di vista epidemiologico e non solo dei conti, capire cosa rappresenta concretamente questa quota di rimborso, trattandosi dei fallimenti terapeutici rispetto ai casi in cui il farmaco è risultato efficace. L’incidenza percentuale delle schede di fine trattamento effettuate, rispetto a quelle da compilare, sono uno degli indicatori e siamo ad oltre il 90%. Un altro indicatore è rappresentato dalle richieste di rimborso rispetto al totale dei rimborsi da richiedere: mediamente, a livello della Regione, siamo al 90%, con una certa variabilità del tutto fisiologica fra le aziende. Mentre per i rimborsi accettati dalle industrie rispetto ai rimborsi richiesti, un dato da tenere chiaramente sotto controllo, siamo al 73%.

Per quanto riguarda lo stato attuale, non saprei veramente cosa dire di positivo. Mancheranno sei mesi di schede e deve partire un’altra piattaforma, dopo il cambiamento del partner informatico di AIFA, ma questa nuova piattaforma è al momento disponibile solo per alcuni farmaci. Sono stati abilitati alcuni medici prescrittori, chiedendo addirittura che inserissero essi stessi il farmaco dispensato, ma soltanto in alcune delle nostre realtà il medico si è concertato con il farmacista in questa sinergia di azione, fornendo la propria password al farmacista per poter chiudere la fase di dispensazione. Adesso abbiamo consegnato ad AIFA tutti gli elenchi dei nostri farmacisti abilitati a gestire la nuova piattaforma, ma ci sono ben sei mesi da recuperare. E questo è assai grave, inficia anche i tempi per chiedere i rimborsi, oltrepassati i quali le ditte si rifiutano di restituirli. Le regioni hanno chiesto da un lato di ottenere una dilazione dei tempi di richiesta, perché il recupero dei dati non è compatibile con i tempi previsti per la richiesta di rimborso; dall’altro, si è proposto di agevolare il recupero dei dati, perché, se il clinico ha già inserito comunque la prescrizione e viene ipotizzato che questa si traduca in dispensazione, rimane da fare solo un controllo sugli inserimenti e non è necessario digitare nuovamente tutte le schede, ma è altrettanto chiaro che il tutto è da verificare.

 

 

Riccardo Roni

Sono assolutamente d’accordo con Daniela Carati. Fra l’altro, AIFA ha messo in piedi questo sistema, dopodiché, se non funziona, i problemi ricadono su altri soggetti. E’ quindi difficile gestire questo processo perché AIFA di fatto non si fa carico dei disguidi. Penso che AIFA dovesse effettivamente mettere a gara questo tipo di servizio, anche perché va detto che CINECA (n.d.r. il partner precedente) non era stato individuato in base a una gara. Quando poi AIFA ha dovuto negoziare con CINECA il passaggio alla nuova piattaforma, i rapporti sono stati evidentemente gestiti molto male; bastava prevedere una sorta di “continuità” per la transizione, mentre a CINECA è stata rapidamente mostrata la porta di uscita e adesso ne subiamo le conseguenze. Peraltro, in AIFA stanno ridisegnando tutta l’”architettura” delle fasi della procedura di autorizzazione, risalendo in modo abbastanza singolare dal basso, cioè dalla consegna del farmaco alla prescrizione e, infine, al monitoraggio. Infatti, come anticipato da Daniela Carati, hanno richiesto l’individuazione delle farmacie e poi quelle dei centri clinici. Segnalo che il c.d. “cruscotto” sarà l’ultimo strumento ad essere disponibile e pertanto le regioni saranno come sempre le ultime a sapere cosa sta accadendo, nonostante molte di esse abbiano già emanato delle delibere di giunta per dare applicazione alla norma. In queste delibere, la responsabilità del recupero dei rimborsi viene affidata ai farmacisti ospedalieri individuati e, in alcuni casi, sono stati posti degli obiettivi anche al direttore generale. Quindi le regioni, pur non essendo state messe in condizione di monitorare il fenomeno, si sono già attivate affinché la situazione non sfugga di mano; probabilmente qui l’aspetto economico è un po’ sopravvalutato, in quanto temo sia trascurabile l’incidenza di questi rimborsi sul budget della farmaceutica ospedaliera. Anche ammettendo che tutto funzioni, se le somme recuperate sono meno dell’1% del budget ospedaliero, potrebbe non valere neppure la pena di fare tutto questo sforzo organizzativo. Penso si sia anche persa l’occasione per andare a verificare se poi nella realtà esiste uno scarto tra i dati di efficacia e di sicurezza emersi dagli studi clinici registrativi e quelli della pratica clinica. E’ veramente sorprendente che tutti i registri si siano chiusi ad oggi senza che ricevessimo alcun feedback di efficacia da discutere con i clinici. È quindi possibile che tutto questo lavoro non produca alcuna evidenza  e non riusciremo ad avere dei dati reali da confrontare con quelli prodotti in ambito sperimentale.

 

Copyright © 2016 - Gruppo Poliartes srl

Su questo sito usiamo i cookies. Per approfondire leggi l'Informativa sui cookies, per accettare clicca su OK.