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di Alessandro Curto,1  Livio Garattini1

 

 

Parole chiave:

CONTINUITÀ ASSISTENZIALE,
CURE PRIMARIE,
MEDICINA GENERALE,
ITALIA

 

Abstract

Le cure primarie, in quanto strumento strategico per assicurare una più efficace ed efficiente presa in carico complessiva dei bisogni di salute e di assistenza della popolazione, hanno da tempo sollevato grande interesse nella letteratura internazionale e non smettono di far discutere anche in Italia dopo le recenti riforme sulla continuità assistenziale. Il presente articolo, dopo una breve ricostruzione dei principali filoni esistenti in una prospettiva storica, descrive i contenuti normativi principali del “decreto Balduzzi” e dell’accordo collettivo nazionale per la Medicina Generale. Inoltre viene condotta una revisione sommaria dei più recenti studi italiani diffusi sull’argomento, allo scopo di indagarne metodi e risultati, per poi fornire alcuni spunti finali di discussione sulle prospettive dell’assistenza primaria nel nostro Paese.


 

1    CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo & Angela Valenti


 

INTRODUZIONE

Le cure primarie, in quanto strumento strategico per assicurare una più efficace ed efficiente presa in carico complessiva dei bisogni di salute e di assistenza della popolazione, hanno riscontrato grande interesse in letteratura fin dai tempi in cui non era ancora comparsa nemmeno la definizione stessa dei livelli di assistenza.1 Era infatti il 1920 quando nel Regno Unito fu pubblicato il “rapporto Dawson”, che teorizzò per la prima volta la nozione dei tre livelli di assistenza (primaria, secondaria e terziaria), ancora oggi alla base della ripartizione piramidale prevalente nei sistemi sanitari contemporanei.

Sotto il profilo teorico, l’assistenza sanitaria primaria si è evoluta nel tempo, passando dall’essere una semplice ipotesi all’opinione dominante, fino alla delusione e all’attuale sforzo per un suo ripensamento concettuale. Molteplici sono state le definizioni che si sono susseguite nel tempo, alcune delle quali incentrate sulla gestione multidisciplinare del singolo paziente, con protocolli personalizzati evidence based (c.d. filone della “medical home”),2 altre che ne hanno sottolineato l’approccio epidemiologico e l’orientamento alla comunità, attraverso accordi locali sulla base dei bisogni effettivi della popolazione (c.d. filone “community-oriented”).3 In generale, gran parte della letteratura è concorde nel definirla oggi come assistenza di primo contatto, caratterizzata da continuità ed estensione d’approccio, con funzione di indirizzo e coordinamento del sistema.4

Da un punto di vista pratico, l’assistenza primaria può essere più precisamente definita in base al tipo di medico che la fornisce, ovvero alla tipologia dei servizi sanitari che implica. In ambedue i casi è comunque soggetta a variazioni dettate dal sistema e dal contesto sanitario di appartenenza: ad esempio, negli Stati Uniti per medico di assistenza primaria si intende sia il medico di medicina generale che il medico specializzato in pediatria o in medicina interna, mentre in Europa si è soliti ridurre il riferimento alla prima figura.4 Allo stesso modo, l’elenco dei servizi di assistenza primaria, che comprende generalmente prevenzione, servizi terapeutici e diagnostici di base, educazione alla salute, attività consultoriale e semplici urgenze chirurgiche, può essere in buona parte svolto anche da personale medico specialistico ospedaliero.

Dagli anni sessanta e settanta, periodo di massimo splendore per le cure primarie, in cui si esaltò il loro ruolo chiave nello sviluppo socio-economico di ogni comunità, come in occasione dell’oramai celebre Conferenza internazionale di Alma Ata del 1978, è trascorso molto tempo e, con esso, sono andate deluse molte delle aspettative per una loro definitiva valorizzazione. Alcuni studiosi1 attribuiscono gran parte delle ragioni di questo sostanziale fallimento alla (per certi versi fuorviante) tripartizione piramidale dei livelli di assistenza che, “presa a prestito” dal sistema educativo, di fatto mal si adatta alla realtà sanitaria, determinando un erroneo senso di semplicità e progressività (sia di problemi che di risorse) attorno al concetto di cure primarie. Allo stesso modo,l’allargamento della prospettiva all’assistenza sociale in base ai principi della c.d. “comprehensive primary care”, è stata in realtà fonte di grande dibattito internazionale da parte di chi, pragmaticamente, avrebbe voluto una più modesta e concreta definizione cui ispirarsi, identificata con il termine di “selective primary care”.5

Nonostante l’incertezza regni ancora sovrana in letteratura, in tempi recenti sono diventate sempre più numerose e concordanti le evidenze empiriche6,7 a sostegno dei sistemi sanitari orientati maggiormente alle cure primarie, in grado di raggiungere risultati in termini di salute, equità nelle condizioni di accesso e continuità di assistenza superiori a quelli più incentrati sulle cure specialistiche e ospedaliere. Inoltre, di fronte alla crescente prevalenza delle malattie croniche a seguito dell’invecchiamento della popolazione e all’indebolimento di una rete parentale o sociale allargata, acuito dalla scarsità di risorse e dalla perdurante crisi economica, le teorie sulle cure primarie sembrano aver trovato un rinnovato impulso8 attorno a quattro “concetti cardine”: i) il bisogno di un ruolo più attivo e partecipativo da parte del paziente, oramai sempre più informato e cosciente dei propri diritti anche grazie a internet;9 ii) la necessità da parte dei medici generalisti di un atteggiamento proattivo nei confronti dei bisogni sanitari della popolazione, basato sulla c.d. “medicina di iniziativa” (in contrapposizione alla c.d. “medicina di attesa”, tipica dell’ambito ospedaliero), che tenga maggiormente in considerazione i fattori di rischio e le determinanti sociali della salute;10 iii) l’esigenza di una maggiore integrazione del livello di assistenza primaria con l’intero sistema sanitario e con i più generali obiettivi di politica sanitaria prefissati;1 iv) la promozione di nuovi modelli organizzativi, alcuni dei quali focalizzati sulla gestione multidisciplinare del paziente cronico (c.d. “chronic care model”),11 altri più orientati alla generalità della popolazione (c.d. “expanded chronic care model”).12

A dispetto dei deludenti risultati pratici fin qui ottenuti in Italia, come del resto in altri Paesi,13 il riordino del sistema delle cure primarie incentrato sul paziente e sulla continuità assistenziale nell’arco dell’intera giornata non smette di far discutere, almeno a giudicare dalle ricerche che sono state diffuse negli ultimi anni senza soluzione di continuità da parte di organismi pubblici, università e centri studi.

Dopo una breve descrizione della recente “riforma Balduzzi” del 2012, saranno presentati i dettagli dell’Accordo Collettivo Nazionale (ACN) per la Medicina Generale attualmente in vigore, che risale al 2009-2010, per poi passare in rassegna i principali punti di discussione tuttora aperti sull’attuale rinnovo della convenzione che ostacolano l’attuazione della riforma, con particolare attenzione alle resistenze degli “attori” coinvolti. Infine verrà condotta una breve analisi dei più recenti studi italiani sul tema delle cure primarie e della continuità assistenziale sul territorio, utilizzando una semplice griglia di variabili comuni di riferimento (Tabella 1),

 

 

LA “RIFORMA BALDUZZI”         

Nell’ultimo decennio non è possibile riscontrare documentazione di programmazione sanitaria a livello nazionale e regionale che non sottolinei, sempre con una certa enfasi, la centralità delle cure primarie, insieme alla necessità di assicurare una maggiore continuità assistenziale e una visione integrata ospedale-territorio, nel comune interesse di soddisfare i bisogni dell’utenza. L’ultimo provvedimento nazionale (L. 189/2012) in ordine di tempo, che ha preso il nome dell’ex Ministro della Salute Renato Balduzzi, ha stabilito, oltre al “ruolo unico” del Medico di Medicina Generale (includendo il Pediatra di Libera Scelta e la Guardia Medica), la distinzione fra le c.d. Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) di soli medici (intra-distrettuali, con popolazione assistita non superiore a 30.000 e, comunque, comprendente un numero di medici non inferiore a 20) e le c.d. Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) multiprofessionali (includenti infermieri, ostetriche, tecnici della riabilitazione, operatori della prevenzione e del sociale), da tenersi aperte al pubblico per l’intero arco della giornata (nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione); organizzazioni peraltro già in parte previste con terminologie diverse (équipes territoriali e unità territoriali di assistenza primaria, queste ultime indicate con la sigla UTAP) nell’Accordo Collettivo Nazionale (ACN) per la Medicina Generale del 2005, ma mai di fatto applicate su larga scala. La riforma prevede inoltre che siano le regioni a organizzare operativamente le UCCP in reti integrate di poliambulatori, dotate di strumentazioni di base e collegamento telematico con le strutture ospedaliere, orientate alla promozione e condivisione di buone prassi, in grado di offrire soluzioni assistenziali e organizzative qualitativamente elevate e alternative all’ospedale, ancora troppo spesso visto dai cittadini come l’unico tipo di struttura in grado di risolvere i problemi di salute.

Di fatto, a distanza di quasi due anni dall’approvazione, il provvedimento è in realtà rimasto prevalentemente sulla carta, se si escludono limitate ed eterogenee sperimentazioni regionali,14 in gran parte pre-esistenti e non sempre giustificate dalle caratteristiche oro-demografiche e dai bisogni assistenziali specifici della popolazione di riferimento.

 

 

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA MEDICINA GENERALE

L’ACN per la medicina generale (Tabella 2) attualmente in vigore distingue quattro tipologie di medici: 1) medici di assistenza primaria, cioè Medico di Medicina Generale (MMG) o Pediatra di Libera Scelta (PLS); 2) medico di continuità assistenziale (c.d. “Guardia Medica”); 3) medico dei servizi territoriali; 4) medico dell’emergenza sanitaria territoriale.

La prima categoria comprende quei medici iscritti all’albo e in possesso di attestato di formazione in medicina generale (attualmente organizzato in corsi triennali retribuiti a frequenza obbligatoria, con periodi di “praticantato” presso reparti di Medicina Interna, Ginecologia, Pediatria, Chirurgia, Pronto Soccorso, strutture territoriali e studi di Medicina Generale) o diploma di specializzazione in pediatria della durata di 5 anni per il PLS, che forniscono assistenza primaria agli assistiti (fino a un massimo di 1.500, il limite per il PLS è 800) residenti nel proprio ambito territoriale (almeno 7.000 abitanti), con il limite (salvo eccezioni comunque non superiori al 30%) di un MMG ogni 1.000 abitanti residenti > 14 anni (o frazione di 1.000 superiore a 500) o di un PLS ogni 600 residenti tra 0 e 6 anni (o frazione superiore a 300).

Per tali medici vige l’obbligo di aderire alle AFT e la possibilità di operare insieme ad altri operatori sanitari e sociali all’interno di una UCCP qualora attiva, assicurando comunque l’apertura dello studio almeno 5 giorni a settimana (con lunedì obbligatorio), almeno due fasce alternative (mattina o pomeriggio) e un numero minimo di ore di apertura da 5 a 15 in base al numero di assistiti. Il compenso è costituito da una quota capitaria per assistito (€40.05 per il MMG e €83,65 per il PLS come base, eventualmente maggiorata per anzianità e carico assistenziale) e da una quota variabile (non più del 30% del totale), costituita in parte da incentivi per lo sviluppo strutturale e organizzativo (forme associative, collaborazione informatica, collaboratore di studio, personale infermieristico) e in parte da introiti derivanti da prestazioni aggiuntive incluse nel nomenclatore tariffario (con un tetto del 20% del reddito complessivo), che distingue fra prestazioni eseguibili senza autorizzazione, con autorizzazione o secondo accordi locali e regionali (ad esempio, vaccinazione anti-influenzale).

Sotto il profilo organizzativo, il singolo medico (MMG, PLS o guardia medica che sia) può lavorare da solo o in altre tre forme principali di medicina associativa: 1) medicina in associazione, da 3 a 10 medici, con orario di chiusura di almeno uno studio non prima delle 19; 2) medicina di rete che, in aggiunta alle condizioni precedenti, prevede la condivisione della rete informatica; 3) medicina di gruppo (da 3 a 8 medici) che, oltre alle precedenti caratteristiche, ha il vincolo della sede unica e può prevedere l’eventuale gestione comune di personale di segreteria o infermieristico. A ciascun medico aderente a qualsiasi forma di medicina associativa vengono liquidate le competenze relative alle scelte di cui è titolare; inoltre, non possono effettuarsi variazioni di scelta all’interno della forma associativa previa accettazione da parte del medico destinatario della nuova scelta.

L’attività libero-professionale (strutturata o occasionale) non deve recare pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, in studio o al domicilio del paziente; qualora tale impegno sia superiore alle 5 ore settimanali, ne consegue una limitazione del massimale (secondo uno schema che considera una riduzione di 37,5 scelte per ogni ora superiore alla soglia per il MMG, 20 per il PLS).

La seconda categoria è costituita dalla Guardia Medica, in una proporzione di un medico ogni 5.000 abitanti residenti, che assicurano le prestazioni assistenziali territoriali non differibili, dalle ore 20 alle ore 8 di tutti i giorni feriali e tutto il giorno nei festivi e prefestivi. Si tratta di semplici medici iscritti all’albo o di MMG e PLS con un carico di assistiti inferiore, rispettivamente, a 650 e 350. Il compenso prevede una quota oraria di base (circa €22,03 con eventuali maggiorazioni) e un’altra variabile (massimo 30% del totale) in funzione degli incentivi e delle prestazioni aggiuntive eseguibili, senza alcuna preventiva autorizzazione dell’ASL. L’orario settimanale è di 24 ore (per il medico di continuità assistenziale in UCCP può arrivare fino a 38 ore settimanali) ed è prevista anche la reperibilità domiciliare (fino a 13,5 ore settimanali).

La terza categoria è quella dei medici dei servizi territoriali (operanti nei servizi per le tossicodipendenze, igiene pubblica e mentale, medicina fiscale), che ricevono anch’essi un compenso orario (circa €20,26) e una quota addizionale variabile in funzione degli incentivi (il c.d. “premio di collaborazione”, pari a un dodicesimo del compenso annuale e il c.d. “premio di operosità” alla cessazione del servizio prestato, pari a una mensilità per ogni anno di servizio prestato) e delle prestazioni aggiuntive. L’orario settimanale prevede un massimo di 38 ore (per MMG e PLS con carico assistenziale ridotto, rispettivamente, a 600 e 320 scelte è previsto un massimo di 24 ore).

Infine, vi sono i medici dell’emergenza sanitaria territoriale (operanti nell’arco delle 24 ore nelle centrali operative; postazioni fisse o mobili, di soccorso avanzato e punti di primo intervento; Pronto Soccorso o Dipartimenti di Emergenza e Accettazione): trattasi di medici iscritti all’albo e con idoneità all’attività sui mezzi mobili di soccorso, conseguibile attraverso un corso di formazione (con esercitazione e tirocinio pratico) della durata di almeno 4 mesi, per un orario complessivo non inferiore a 300 ore. Di norma, ricevono un compenso orario fisso (circa €22,03) e una quota variabile in funzione degli incentivi e delle prestazioni aggiuntive. L’orario settimanale prevede un massimo di 38 ore settimanali e quello giornaliero non può superare le 12 ore continuative. È prevista inoltre la reperibilità, per un massimo di 12 ore settimanali.

 

PROSPETTIVE DI MODIFICA DELL’ATTUALE ACN

Di fronte alla difficile situazione economica del Paese, che si ripercuote a sua volta sulla stabilità finanziaria del SSN, la Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati (SISAC), agenzia pubblica competente per i rinnovi degli accordi del personale sanitario non dipendente, ha predisposto una piattaforma per la nuova convenzione15 da proporre alle parti sindacali, con l’ambizione di voler riorganizzare e potenziare il sistema della medicina generale “a costo zero” attraverso:

  •      il superamento di tutte le forme organizzative esistenti e la loro sostituzione con le AFT e UCCP entro 6 mesi dalla sottoscrizione dell’ACN;
  •      l’adesione obbligatoria (già prevista formalmente) a tali forme organizzative, così come al sistema informativo (rete informatica e flussi informativi) regionale e nazionale, quali condizioni irrinunciabili per l’accesso e il mantenimento della convenzione;
  •      l’individuazione dei criteri atti a supportare la programmazione regionale e la realizzazione delle AFT e delle UCCP sulla base di determinati standard, con l’invito alle Regioni di progettare le AFT come articolazione dell’intero sistema regionale dei servizi, e non come semplice elemento dotato di una propria logica di funzionamento autonoma;
  •      la proroga del blocco degli automatismi stipendiali e la riorganizzazione delle indennità e degli incentivi ad oggi erogati per lo sviluppo strutturale e organizzativo, allo scopo di finanziare i fattori produttivi delle AFT e delle UCCP, in un quadro di invarianza delle risorse economiche attualmente investite sui medici convenzionati;
  •      l’introduzione del “ruolo unico” che annulla la distinzione formale vigente fra le due categorie di professionisti, inducendo in prospettiva una diffusa intercambiabilità tra le funzioni svolte dai medici di assistenza primaria e quelle dei loro colleghi di continuità assistenziale;
  •      la possibilità di introdurre un sistema di finanziamento budgetario dei medici operanti nelle nuove modalità organizzative e, in particolare, nelle UCCP;
  •      la diffusione di una logica hub & spoke per un più attivo e fattivo impiego degli specialisti convenzionati, il cui impatto economico è cresciuto costantemente (+18,4% negli ultimi quattro anni), cercando di rendere il loro contratto più assimilabile a quello del lavoratore dipendente.

A fronte di queste indicazioni, si è subito scatenata la reazione di pressoché tutte le sigle sindacali, con richieste a proprio favore o contrarie alle modifiche. Previa analisi sommaria delle istanze emerse, si segnala che tutte le sigle16,17,18,19,20 eccetto una21 si dichiarano temporaneamente disponibili a un rinnovo contrattuale normativo senza oneri aggiuntivi a carico della finanza pubblica. Allo stesso tempo, però, i sindacati dei MMG e dei PLS vedono con ostilità il “ruolo unico”16 e qualsiasi tentativo di trasformazione del loro contratto in un rapporto di pubblica dipendenza, ribadendo in alcuni casi la necessità di tavoli separati di discussione e la salvaguardia delle proprie specificità.19 Come prevedibile, assai più favorevoli al cambiamento si sono mostrate le sigle rappresentative dei medici di continuità assistenziale e degli specialisti ambulatoriali sul territorio: i primi20 vorrebbero vedersi riconosciuta l’agognata “pari dignità” con i colleghi MMG e PLS, mentre i secondi21 si sentirebbero maggiormente tutelati professionalmente nel passaggio alla dipendenza.

 

 

ANALISI DEGLI STUDI PIÙ RECENTI

Abbiamo individuato ben 10 studi22,23,24,25,26,27,28,29,30,31 sull’assistenza primaria pubblicati dopo la data di conversione in legge del “decreto Balduzzi” sulla continuità assistenziale sul territorio.

Due lavori22,24 hanno indagato la continuità delle cure primarie esaminando l’accesso improprio al Pronto Soccorso come indicatore principale; due25,26 hanno valutato l’impatto pratico dei nuovi modelli organizzativi della cronicità, mentre un altro27 si è limitato a un’analisi organizzativa teorica; quattro indagini conoscitive23,28,29,30 hanno esplorato gli aspetti organizzativi e il livello di soddisfazione degli operatori e dell’utenza; infine, lo studio rimanente31 ha indagato consumi e costi dei vari servizi sanitari, con particolare riferimento a quelli territoriali.

Da un punto di vista metodologico, metà degli studi23,27,28,29,30 si è basata principalmente su un questionario, l’altra metà22,24,25,26,31 ha analizzato retrospettivamente i dati provenienti da database amministrativi; in quattro studi23,24,27,31 è stata condotta a margine un’analisi della letteratura sull’argomento, in un caso anche di metodo.24

Le realtà analizzate hanno riguardato più di una regione in otto studi,23,24,25,27,28,29,30,31 mentre nei due restanti22,26 si considerano più ambiti territoriali (distretti o ASL) all’interno della stessa regione. L’orizzonte temporale d’analisi è risultato sempre abbastanza breve per le survey (in genere un anno), mentre le analisi empiriche su database si sono basate su orizzonti temporali di osservazione più lunghi (almeno due anni).

Un solo lavoro dichiara totale assenza di conflitto di interessi,22 sei sono finanziati da fondi pubblici23,24,25,26,27,28 e i tre rimanenti29,30,31 da aziende del settore sanitario. Solo quattro lavori22,25,28,31 sono stati pubblicati in lingua inglese su riviste internazionali.

I risultati appaiono piuttosto contrastanti tra i vari studi, in un caso24 persino all’interno dello stesso. In generale, emerge un’eterogeneità organizzativa che rende arduo ogni tentativo di confronto. La conclusione più condivisa è che i modelli di cure primarie, qualora ben implementati, possono contribuire a ridurre gli accessi impropri al pronto soccorso,22,24 offrendo una risposta credibile alle esigenze di continuità assistenziale dell’utenza.23

Al fine di una maggiore chiarezza, riportiamo di seguito una breve descrizione delle caratteristiche principali di ciascun studio.

 

 

Università di Padova

Questo recentissimo studio indipendente, indaga l’impatto sulla popolazione pediatrica (fino a 18 anni) della nuova riforma delle cure primarie, sulla base dell’accesso improprio in Pronto Soccorso, attraverso l’analisi retrospettiva dei database amministrativi di cinque ASL della regione Veneto. Il periodo di riferimento è il biennio 2010-2011. L’inappropriatezza delle visite di Pronto Soccorso è stata definita come accesso in “codice bianco” oppure “verde”, con assenza di procedure diagnostiche o abbandono anzitempo da parte del paziente. Gli autori concludono che la riforma delle cure primarie, pur essendo solo marginalmente implementata, è potenzialmente utile e conveniente, dal momento che potrebbe contribuire a un risparmio nella regione Veneto di circa 2,5 milioni di euro. Infine, si fa notare che il problema degli accessi impropri potrebbe essere ridotto anche attraverso campagne educative sul tema per gli adolescenti e i loro genitori. I due principali limiti dello studio riguardano l’impossibilità di risalire al numero di visite per paziente e la mancanza del codice della classificazione internazionale delle malattie per una definizione più accurata di visita inappropriata.

 

 

Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Questa indagine, sui determinanti organizzativi e professionali caratterizzanti 14 progetti regionali (selezionati tra i 34 pervenuti) sulla continuità assistenziale h24 in 12 regioni italiane (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Emilia Romagna, Liguria, Lombardia, Molise, Puglia, Sicilia, Toscana, Veneto), è parte di un più ampio progetto nazionale ministeriale sul monitoraggio delle cure primarie supportato da AgeNaS e Ministero della Salute. L’intera indagine è imperniata su un questionario inviato ai responsabili regionali ed è abbinata a una revisione della letteratura internazionale e “grigia” sull’argomento. Il quadro che emerge è fortemente eterogeneo. Quasi tutti i progetti hanno previsto il coinvolgimento del MMG (nel 71% in forma associata). Allo stesso tempo però, nel 36% dei casi i progetti hanno riguardato una sede ospedaliera. La continuità è assicurata nei giorni feriali, mentre solo nel 43% dei casi anche in quelli festivi; solo in un progetto su tre è h24; considerando la copertura telefonica di un call centre dedicato, la continuità assistenziale h24 raggiungerebbe il 71% dei progetti. Gli autori evidenziano la necessità di ridurre la frammentazione territoriale e di introdurre strumenti di monitoraggio e valutazione adeguati.

 

 

Università di Bologna

Anch’esso parte integrante del progetto AgeNaS sulle cure primarie, il seguente studio intende valutare empiricamente l’impatto prodotto da quattro sperimentazioni locali per la riduzione degli accessi impropri in Pronto Soccorso attraverso l’analisi di database amministrativi. A margine della ricerca sono state condotte ben due revisioni della letteratura (una di metodo per l’analisi statistica, l’altra riguardante la letteratura internazionale in tema di cure primarie). Il periodo di riferimento dell’analisi è un quadriennio (2008-2012), ma i dati non sono omogenei nel tempo e nelle caratteristiche (provenendo da database amministrativi regionali differenti) e quindi difficilmente confrontabili. I risultati ne risentono di conseguenza e sono assai contrastanti, in quanto le sperimentazioni in due regioni (Emilia Romagna e Veneto) sembrano produrre effetti ampiamente positivi sulla riduzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso, del tutto assenti invece in Toscana e Calabria. Nel primo caso probabilmente a causa della presenza di un Pronto Soccorso molto vicino alla Casa Della Salute; nel secondo avendo la regione in questione inviato i dati per un periodo di solo 8 mesi sarebbe stato necessario un periodo di osservazione più lungo per ottenere risultati più solidi.

 

 

AgeNaS

Il presente studio ha l’obiettivo di valutare l’impatto della medicina di gruppo (rispetto al singolo medico) sul livello di adesione dei MMG alle raccomandazioni esplicitate nelle linee guida della pratica clinica relativamente a tre malattie croniche (diabete, insufficienza cardiaca e cardiopatia ischemica), basandosi su database amministrativi di 21 distretti in sei regioni (Emilia Romagna, Lombardia, Marche, Sicilia, Toscana, Veneto) nel quinquennio 2003-2008. Sono stati coinvolti circa 2.100 MMG e creati 11 indicatori di performance. Il risultato principale è che non è emersa alcuna differenza significativa nella gestione del paziente tra la pratica di gruppo e quella singola. Gli autori concludono che è opportuna una riorganizzazione del sistema basata sulla motivazione personale, in quanto la promozione della responsabilizzazione individuale e lo scambio interprofessionale potrebbero migliorare l’attuale gestione della cronicità.

 

 

ARS Toscana

Il seguente studio, anch’esso parte del più generale progetto di monitoraggio delle cure primarie di AgeNaS, ha l’obiettivo di verificare l’aderenza in regione Toscana alle indicazioni del chronic care model e ai dettami della sanità d’iniziativa per quattro patologie (diabete, BPCO, ischemia cardiaca e ictus pregresso), attraverso l’analisi retrospettiva di database amministrativi nel triennio 2009-2012. Si registra un aumento dell’adesione alle raccomandazioni cliniche per il diabete e, in minor misura, per lo scompenso cardiaco, mentre per le altre due patologie non sembrano evidenziarsi modifiche; in generale, si riducono le differenze tra i pazienti in condizioni socio-economiche peggiori e gli altri. Emerge inoltre poca variabilità nelle prestazioni ambulatoriali e una riduzione di accessi al Pronto Soccorso, ricoveri ordinari, per riacutizzazioni e complicanze. Concludendo la “sanità d’iniziativa” pare abbia effetti positivi, ma esiste una notevole variabilità di risultati tra le ASL che fa supporre problemi di validità del dato amministrativo.

 

 

Università Ca’ Foscari

La presente analisi confronta i modelli organizzativi regionali delle cure primarie di 10 distretti in cinque regioni (Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Puglia, Veneto) sulla base dei relativi processi di governance, attraverso un questionario inviato agli operatori e l’analisi della normativa e delle prescrizioni programmatiche regionali. Emerge in generale una forte eterogeneità nel profilo di finanziamento e di erogazione dei servizi nella governance del sistema e nei modelli organizzativi tra le varie regioni.

 

 

Università Sant’Anna di Pisa

La presente ricerca indaga le opinioni di pazienti e operatori sui nuovi modelli organizzativi per le cure primarie introdotti in 34 distretti in regione Toscana, attraverso un questionario inviato a un campione stratificato di quasi 7.000 individui tra pazienti, MMG e operatori di strutture sanitarie, con un tasso di risposta pari alla metà degli invii. Emerge una preferenza per le visite con il proprio medico curante e verso centri sanitari per le cure primarie, rispetto a un modello di medicina generale di gruppo, in particolare per i pazienti giovani e per quelli che hanno ridotti bisogni sanitari. Gli autori concludono che i policy makers potrebbero sperimentare strategie personalizzate per sottogruppi di pazienti al fine di soddisfare l’utenza.

 

 

Cittadinanzattiva

Il rapporto annuale di ricerca (finanziato da molte aziende del settore sanitario) si propone di indagare la capacità di risposta del SSN al bisogno di salute della collettività, con particolare riguardo all’invecchiamento attivo della popolazione. I risultati si basano sull’analisi delle risposte al questionario inviato a 28 associazioni nazionali di malati e su una revisione della letteratura “grigia”. I servizi di assistenza domiciliare risultano ancora limitati e ancora di più il livello di integrazione tra MMG e specialista. Emerge una forte necessità di educare i cittadini alla salute per migliorare la conoscenza dei servizi e delle opportunità inutilizzate. Gli autori concludono che l’inadeguatezza dell’assistenza sanitaria territoriale (eccezion fatta per poche realtà) e di quella sociale, nonché delle risorse stanziate, fanno sì che la famiglia rimanga il vero “baluardo” del Welfare esistente in Italia.

 

 

ISTUD

Questo rapporto di ricerca, anch’esso supportato da numerose aziende del settore, si propone di indagare a livello nazionale i sistemi di cura e assistenza primaria in Italia attraverso un questionario inviato a cittadini (circa 400 le risposte, per lo più lombardi e in età lavorativa) e a professionisti sanitari (circa 130 risposte, per lo più MMG associati). I risultati evidenziano che la consultazione di un MMG avviene prevalentemente a fini prescrittivi; gli orari di apertura sono percepiti come troppo ridotti; l’associazionismo, ancora poco diffuso, migliorerebbe i tempi di attesa e la soddisfazione dell’utenza. Il servizio di cure primarie ne esce in modo sufficiente, con lieve criticità nei tempi di attesa, ma anche senza eccellenze. Gli autori concludono che l’associazionismo sembra comunque la strada più indicata per migliorare la presa in carico del paziente.

 

 

Università Bocconi

Il seguente studio finanziato da un’azienda farmaceutica si propone di analizzare i consumi e i costi dei vari servizi sanitari, con particolare riferimento a quelli di assistenza primaria rispetto agli altri. L’analisi retrospettiva su database amministrativi, affiancata da un expert panel e da una consensus conference, ha interessato 13 ASL in 11 regioni (Abruzzo, Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Piemonte, Sardegna, Toscana, Veneto) nell’anno 2003 e 2007. Il quadro che emerge delle cure primarie è assai eterogeneo sotto il profilo organizzativo e si riflette su consumi e appropriatezza. La spesa per l’assistenza primaria rappresenta solo il 9% della spesa sanitaria complessiva. Gli autori nelle conclusioni individuano due orientamenti strategici diversi nelle cure primarie, dettati probabilmente da esigenze locali: 1) un modello basato su servizi ambulatoriali, di assistenza primaria e domiciliare; 2) un modello basato sulle cure intermedie e di lungo degenza.

 

 

CONSIDERAZIONI FINALI

In generale, le due linee di riforma delle cure primarie emergenti in Italia ricalcano quelle esistenti in letteratura: una per lo più fondata sulla gestione evidence based del singolo paziente cronico, attraverso piani diagnostico-terapeutici assistenziali personalizzati; l’altra su un approccio più generale orientato alla comunità e ai bisogni collettivi. Nel primo filone si inseriscono a pieno titolo iniziative come quella dei Chronic Related Group (CReG)14 in Lombardia e del Chronic Care Model in Toscana; nel secondo rientra la sperimentazione delle Case della Salute in Emilia Romagna,14 in cui l’attenzione al paziente cronico rappresenta solamente un aspetto della più ampia riorganizzazione del servizio di assistenziale territoriale orientato alla promozione della salute della comunità nel suo complesso.

Anche dall’analisi sommaria degli studi italiani pubblicati negli ultimi anni si evidenzia una notevole eterogeneità dei modelli assistenziali di cure primarie adottati dalle varie regioni, che si riverbera ineluttabilmente sugli esiti assai incerti delle performances. La difficoltà di trarre un’indicazione generale sull’argomento è riconducibile anche alle scelte di metodo dei vari studi, basate o su analisi di database amministrativi oppure su risposte a questionari inviati alle parti interessate. Nel primo caso la necessità di orizzonti temporali più lunghi e campioni più ampi incidono necessariamente sulla qualità, affidabilità e solidità dei risultati ottenuti, come gli autori stessi hanno spesso evidenziato. Nel secondo caso è chiaro che il bias di selezione degli intervistati gioca un ruolo fondamentale, vista anche la ridotta dimensione dei campioni. Sarebbe quindi quanto mai opportuna, ai fini di una riorganizzazione del settore a partire dall’esistente, un’indagine che sappia andare al di là delle “(auto)dichiarazioni di facciata” e riesca ad analizzare e interpretare i dati pubblicamente disponibili in modo critico e costruttivo.

Un’ultima considerazione infine sull’acceso dibattito in corso sul rinnovo dell’ACN. Appare quanto mai condivisibile la proposta di una riformulazione “a costo zero” degli accordi e la cancellazione definitiva di qualsiasi forma organizzativa pregressa alla “riforma Balduzzi”, in modo da rimettere ordine al confuso sovrapporsi di sigle diverse, con caratteristiche in realtà spesso assai simili. Rimane comunque escluso dall’”oggetto del contendere” uno dei punti centrali della questione, ossia il compenso del MMG basato principalmente sulla quota capitaria, e non sull’orario di apertura al pubblico. Tale caratteristica, oltre a non incentivare un orario di lavoro paragonabile a quello dei colleghi della Guardia Medica, ostacola la reale aggregazione dei MMG in medicine di gruppo, in quanto impedisce in modo sostanziale che un paziente possa essere ricevuto da un collega diverso dal proprio medico curante. Sarà comunque difficile modificare questa caratteristica nel breve-medio periodo, sia per la perdurante crisi economica e l’abnorme rilievo della spesa pubblica in Italia, fattori che rendono politicamente improponibile un passaggio indiscriminato al rapporto di dipendenza di MMG e PLS, sia per la resistenza delle categorie in questione, di età media assai elevata e da troppo tempo abituate a godere in qualche modo dei benefici del pubblico impiego e della libera professione al tempo stesso.


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