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di S. Duranti,1 A. Curto,1 L. Garattini 1

 

 

Parole chiave:

FARMACI,
VALUTAZIONE ECONOMICA,
UNIONE EUROPEA

 

Abstract

La Budget-impact analysis (BIA) può essere considerata una tecnica complementare agli altri tipi più consolidati di valutazioni economiche (VE).
Nella seguente revisione abbiamo analizzato criticamente tutte le BIA sui farmaci riguardanti il contesto europeo, pubblicate a partire dal dicembre 2008 su riviste scientifiche e reperibili nei due principali motori di ricerca biomedica internazionali (Pubmed e Embase), per valutare se la qualità di questi studi sia migliorata negli ultimi anni.
Sono stati inclusi 17 articoli, 13 dei quali includono esclusivamente una BIA, solo 9 erano focalizzati su un nuovo trattamento, 15 erano sponsorizzati dal produttore del farmaco oggetto di studio, di questi ultimi, tutti, ad eccezione di uno, rivendicavano risparmi per i sistemi sanitari.
La qualità dei metodi adottati è risultata mediocre in molti studi, solamente pochi hanno cercato di stimare i costi locali in modo credibile; di conseguenza, gli elementi cruciali che concettualmente differenziano una BIA dagli altri tipi di VE sembrano spesso costituire i principali punti deboli degli studi inclusi in questa revisione.
Concludendo, la BIA non appare ancora essere una tecnica con solide basi metodologiche e la qualità di molti studi pubblicati non può essere giudicata accettabile.


 

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo & Angela Valenti


 

INTRODUZIONE

La Budget-Impact Analysis (BIA) è una tecnica relativamente recente che dovrebbe ricoprire un ruolo complementare rispetto alle più consolidate e diffuse tecniche di valutazione economica completa (VEC), fornendo ulteriori informazioni utili per  la realizzazione di più ampi rapporti di Health Technology Assessment (HTA). Il suo principale obiettivo dovrebbe consistere nel valutare le conseguenze finanziarie dell’introduzione di una nuova tecnologia nel breve termine, in uno specifico contesto territoriale, allo scopo di determinarne la sostenibilità da parte del sistema sanitario di riferimento.1

L’adozione di queste tipologie di valutazione a fini decisionali in Italia è stato previsto esplicitamente per la prima volta nel 2001 (delibera 3 del Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica), ma la loro rilevanza pratica nell’orientare le scelte di prezzo e rimborsabilità sembra essere tuttora piuttosto limitata o quantomeno difficile da giudicare, in quanto, almeno a livello nazionale, non vi è alcuna traccia, pubblicamente accessibile, di una qualsivoglia VE sui farmaci, sia essa di Analisi Costo-Efficacia (ACE), BIA o HTA.2

A livello regionale e locale, invece, negli ultimi anni hanno assunto un ruolo sempre più rilevante in alcune realtà le commissioni terapeutiche e i prontuari, a volte previsti persino a livello di area vasta e ospedaliero, con l’obiettivo di contenere in modo razionale la crescente spesa farmaceutica. Se, da un lato, tale fenomeno testimonia almeno in parte lo sforzo di volontà da parte dei decisori pubblici di adottare un atteggiamento sempre più tecnico di fronte a questioni articolate, dall’altro, di fronte a limiti oggettivi di capacità di analisi di strumenti complessi quali le VEC, la BIA ha acquisito sempre più un ruolo di primo piano, riducendosi spesso, al di là delle varie declinazioni del modello teorico, a un’analisi assai semplificata di vero e proprio impatto sul budget sanitario di un nuovo farmaco.

Attualmente, poco più di due terzi delle regioni italiane adottano un prontuario terapeutico e di queste solo tre prescrivono esplicitamente una BIA tra gli aspetti economici, accanto a studi di VE o di HTA. Nella maggioranza dei casi sia la valutazione tecnica che il processo decisionale sono gestiti all’interno delle commissioni terapeutiche (in cui è rara la presenza di un economista sanitario), mentre solo in poche regioni sono stati attivati centri regionali di riferimento per la valutazione dei farmaci. 3

Di fronte alla impellente opportunità di “elevare” la BIA al rango di altre tecniche di analisi economica in ambito sanitario, alcune autorità pubbliche nazionali hanno emanato linee-guida;4 allo stesso tempo alcuni studi hanno contribuito a delinearne in modo più compiuto la metodologia in letteratura,1,4,5 ma nessuno di questi è riuscito a fornirne una vera e propria definizione analitica e esaustiva. Inoltre, solo una revisione completa della letteratura ha valutato criticamente la metodologia utilizzata nelle BIA pubblicate fino al 2008.6 Gli autori hanno riscontrato una discreta concordanza fra gli studi pubblicati e le linee-guida metodologiche dell’ISPOR4 per quanto riguarda la prospettiva dell’analisi, l’alternativa di confronto, i costi inclusi e le fonti dei dati; diversamente, alcune variabili specifiche quali discussione dei risultati, analisi di sensibilità e attualizzazione, richiedevano sensibili miglioramenti. La revisione è giunta alla conclusione che le BIA vengono più frequentemente pubblicate in riviste peer-reviewed e che, sebbene molti studi non abbiano raggiunto la qualità desiderata, la situazione dovrebbe migliorare nel futuro, grazie alla diffusione di buoni principi di pratica della ricerca.

Vista la mancanza di una definizione esaustiva di BIA in letteratura, e alla luce della domanda crescente da parte dei decisori pubblici in molti Paesi europei, abbiamo recentemente pubblicato un editoriale con l’intento di fornire una definizione completa e autonoma di BIA, a partire dagli articoli internazionali focalizzati sulla metodologia.7 Il nostro principale obiettivo è stato quello di trovare una collocazione più specifica per la BIA all’interno delle VE disponibili in ambito sanitario, cercando di favorire un’inclusione più armonica nei requisiti regolatori delle autorità pubbliche che decidano di adottare tale tecnica.

Abbiamo identificato la BIA come una VE condotta su una nuova tecnologia: (1) secondo la prospettiva dei budget holder, (2) con un orizzonte temporale di breve termine (fino a tre anni), (3) in un contesto territoriale chiaramente specificato, (4) con risultati espressi come differenze di costo (non attualizzate) fra il nuovo scenario (includente la nuova tecnologia) e quello corrente, (5) includendo potenziali riallocazioni nelle risorse sanitarie indotte in caso di efficacia di breve termine della nuova tecnologia, (6) sottoponendo i risultati ad analisi di sensibilità che testano l’incertezza sui futuri sviluppi di mercato (come l’analisi di scenario), e siano facili da comprendere per i decisori (come l’analisi degli estremi). In pratica negli articoli metodologici precedentemente pubblicati, la prospettiva di analisi, le alternative e i costi coincidevano pienamente con le nostre raccomandazioni, mentre per l’orizzonte temporale, suggerendo un limite di tre anni, abbiamo cercato di essere più conservativi, escludendo l’attualizzazione e limitando l’analisi di sensibilità alle analisi degli estremi e di scenario. La giustificazione sottostante alla nostra proposta consiste nel fatto che tali scelte dovrebbero essere più coerenti con gli interessi dei budget holder, che richiedonoBIA espresse in termini di flussi finanziari reali con risultati di immediata comprensione. Il principale elemento innovativo nella nostra proposta è stata comunque una chiara presa di posizione sulla possibilità e le modalità di inclusione dell’efficacia nei risultati, cioè come potenziali risparmi di breve termine nell’ambito dei costi sanitari indotti dalle tecnologie innovative oggetto di analisi.

Questo studio può essere considerato un aggiornamento della revisione della letteratura precedentemente citata, limitato alle BIA riferite ai farmaci e pubblicate nei Paesi UE dal 2009, per valutare se la qualità di questi studi, come auspicato, sia migliorata negli ultimi anni. Abbiamo ristretto la nostra analisi all’Europa, allo scopo di verificare la credibilità delle principali fonti dei dati epidemiologici, clinici e economici in un contesto abbastanza omogeneo, dove avremmo potuto valutare meglio il potenziale contributo degli studi da noi selezionati al processo decisionale pubblico. Abbiamo anche esaminato come il finanziamento da parte dell’industria farmaceutica possa avere influito sui risultati.

 

 

MATERIALI E METODI

 

È stata condotta una ricerca della letteratura sui database internazionali Pubmed e EMBASE per selezionare le BIA pubblicate in inglese da dicembre 2008 a Marzo 2013 nel contesto UE. Il termine chiave usato per la ricerca è stato “Budget-Impact”. Gli articoli selezionati sono stati vagliati utilizzando un approccio a due fasi, al fine di valutare:

le principali caratteristiche metodologiche, attraverso uno schema di analisi semplificato di otto variabili derivato da quello utilizzato nel database EURONHEED,8 a cui abbiamo aggiunto un’ulteriore variabile (“fonte dei dati epidemiologici”) per analizzare come vengono stimati i dati epidemiologici locali, elemento necessario e rilevante nelle BIA;9

il livello di aderenza degli studi alla nostra definizione di BIA come criterio secondario.7

La valutazione degli studi inizialmente selezionati è stata eseguita da due revisori indipendenti; ogni opinione divergente è stata poi discussa per raggiungere un consenso.

 

RISULTATI

Abbiamo inizialmente identificato 225 articoli, 102 dei quali sono stati successivamente esclusi per i seguenti motivi:

1)         articoli di politica sanitaria;(33)

2)         revisioni;(27)

3)         studi di cost of illness o altri tipi di VE(15)

4)         studi metodologici;(11)

5)         lettere o commenti;(4)

6)         articoli non disponibili in versione integrale.(12)

Delle 123 BIA potenzialmente inseribili nella nostra revisione, abbiamo selezionato solo quelle relative ai farmaci,(65) escludendo gli studi non condotti nel contesto UE.(42) Abbiamo in seguito escluso sei studi,9-14 poiché nell’analisi del testo completo è stata riscontrata una mancanza di chiarezza sufficiente per la loro valutazione. In particolare, quattro studi hanno incluso una BIA complementare a altre VE,10-13 a cui metodi e risultati erano principalmente riferiti, ragione per cui è stato impossibile applicare la nostra griglia di valutazione, essendo le informazioni sulla BIA non sufficientemente dettagliate per essere analizzate autonomamente. Gli altri due studi non includevano una BIA, nonostante la citazione nel titolo: il primo stimava il costo del mix corrente di trattamento usato per il cancro alla mammella in un ospedale,14 il secondo valutava la copertura ottimale della vaccinazione contro l’influenza e i costi ad essa associati in quattro Paesi.15 Alla fine, sono stati inclusi 17 articoli che includevano BIA effettivamente condotte sui farmaci nei paesi UE.16-32

La Tabella 1 riassume le principali caratteristiche delle 17 BIA selezionate. Tredici studi hanno realizzato esclusivamente una BIA, solo nove erano focalizzate su un nuovo trattamento, tutte tranne due erano sponsorizzate dall’azienda commercializzatrice del farmaco oggetto dello studio.

La Tabella 2 fornisce un riassunto delle principali caratteristiche metodologiche di ogni studio.

Diversamente dalla definizione ampiamente accettata di BIA, uno studio18 ha incluso i costi indiretti, adottando quindi il punto di vista della società. Quattro studi19,20,23,31 hanno esteso l’orizzonte temporale a cinque anni, senza peraltro fornire alcuna giustificazione, e un lavoro ha anche attualizzato i costi.23 Nove studi hanno ricavato dati epidemiologici da statistiche regionali o nazionali, due hanno fatto ricorso a fonti estere, tre a assunzioni e i rimanenti tre non hanno nemmeno menzionato la fonte dei dati. L’efficacia di breve termine è stata inclusa in tutti gli studi, tranne tre che hanno assunto l’assenza di differenze nell’efficacia fra i due farmaci analizzati; sette studi (tutti sponsorizzati) erano basati su modelli di Markov. Sei lavori hanno stimato il consumo di risorse principalmente in base a opinioni di esperti e due si sono avvalsi di assunzioni; due studi hanno ricavato anche i costi unitari attraverso assunzioni e gruppi di esperti. Quattro studi non hanno condotto alcuna analisi di sensibilità. I quindici studi sponsorizzati hanno tutti concluso a favore del farmaco di riferimento, ipotizzando, ad eccezione di uno,31 risparmi per i servizi sanitari (e l’intera società per lo studio che ha incluso i costi indiretti).

La Tabella 3 riporta l’aderenza degli studi alla nostra definizione di BIA. La media (coincidente con la mediana) del numero di variabili conformi alla definizione è stata pari a 5; due studi hanno ottenuto il massimo punteggio potenziale (8) e due lavori hanno registrato una concordanza molto bassa (2).

 

 

 

DISCUSSIONE

Un limite potenziale di questa revisione della letteratura consiste nel fatto che, come in tutte le revisioni dove gli studi sono ricavati da databases internazionali, alcuni lavori potrebbero essere stati esclusi. Tuttavia, questo rischio dovrebbe essere minimo, a causa del consistente numero di articoli inizialmente individuati.

Sebbene la nostra revisione sia limitata ai farmaci come tecnologia ed ai Paesi appartenenti alla UE come contesto, un primo risultato sembra essere il numero limitato di BIA selezionate, la maggior parte delle quali finanziata dall’industria farmaceutica. Questa situazione potrebbe essere dovuta al fatto che un cospicuo numero di BIA condotte dalle autorità pubbliche sia ancora disponibile esclusivamente nella c.d. letteratura “grigia”. In ambito UE è importante la presenza di modelli per stimare l’impatto di costo delle tecnologie farmaci contenuti nelle linee-guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE);33 tali strumenti potrebbero potenzialmente generare un considerevole numero di BIA applicate a situazioni locali nel Regno Unito. La mancanza di indispensabile chiarezza metodologica in alcuni lavori ha ridotto ulteriormente gli articoli selezionati. Anche la qualità dei metodi è risultata mediocre in molti studi. I dati riguardanti l’epidemiologia e i costi derivano spesso da fonti inadeguate, quali  stime estere, assunzioni e/o opinioni di esperti. Questa modesta qualità sembra essere indirettamente confermata dal fatto che quasi la metà degli studi è stata pubblicata in riviste prive di impact factor, mentre la maggior parte dei rimanenti su riviste mediche molto specializzate, probabilmente le meno indicate per condurre una revisione critica di articoli economici. Senza dati affidabili per la prevalenza epidemiologica locale e il consumo di risorse, e in presenza di risultati spesso espressi come costo per paziente, è difficile fornire stime plausibili sull’impatto economico di una tecnologia in una specifica realtà territoriale. Ci saremmo aspettati dati locali più robusti e rispondenti alle necessità dei decisori pubblici, mentre solo pochi lavori hanno cercato di stimare in modo credibile i costi locali. Perciò, le variabili cruciali che in teoria dovrebbero differenziare la BIA da altri tipi di VE9 sembrano essere spesso i maggiori punti di debolezza degli studi inseriti in questa revisione, rendendo i loro risultati poco interessanti agli occhi dei decisori pubblici. Inoltre, la maggior parte dei lavori è stata sponsorizzata da aziende farmaceutiche, circa la metà dei quali basata su modelli di Markov. Come atteso, le conclusioni degli autori di tutti gli studi sponsorizzati sono state favorevoli ai farmaci di riferimento, stimando quasi sempre potenziali risparmi per i servizi sanitari e così confermando i risultati di ricerche precedenti sull’argomento.34,35

Diversamente dalla revisione sulle BIA precedentemente condotta,6 di cui il nostro lavoro rappresenta di fatto un aggiornamento, abbiamo riscontrato che la prospettiva reale del budget holder non è stata di fatto adottata in più di un quarto degli studi, mentre nella maggior parte dei casi è stato considerato un orizzonte temporale di breve termine e non è stato applicato alcun tasso di sconto. Analogamente, il formato di presentazione dei risultati e le analisi di sensibilità potrebbero essere ancora migliorati. Più in generale, dobbiamo confermare la principale conclusione della precedente revisione, secondo la quale sono necessari ulteriori sforzi di ricerca per rendere accettabile la qualità dei lavori pubblicati e maggiore accuratezza nella raccolta dei dati necessari per stimare i parametri specifici delle BIA.

Concludendo, la nostra revisione ha confermato che la BIA non è ancora una tecnica con solide fondamenta in letteratura e molti studi non riescono a raggiungere una qualità accettabile. Ciò è dovuto probabilmente alla mancanza di disponibilità di informazioni reali sulla pratica clinica, necessarie per condurre correttamente una BIA. Per fornire informazioni aggiuntive utili ai decisori pubblici, sarebbe opportuno che fossero le autorità sanitarie (e non le aziende farmaceutiche) a condurre molte più BIA basate su dati riferiti al contesto locale, poiché il principale obiettivo delle aziende consiste prevedibilmente nel mostrare a tutti i costi risparmi nel breve termine indotti da prodotti nuovi caratterizzati da prezzi sempre più elevati.

Da questo punto di vista, riferendoci al caso italiano, l’apprezzabile sforzo isolato di alcuni centri di valutazione regionale potrebbe non bastare, oltre che risultare una vana duplicazione,36 se a livello centrale non viene predisposto un modello di stima trasferibile e personalizzabile, dalle singole autorità sulla falsariga di quello britannico dei costing template, in grado di agevolare un’adeguata analisi di budget utile al contesto territoriale di riferimento.

 



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