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di Alessandro Curto,1 Livio Garattini1

 

 

Parole chiave:

Medico Medicina Generale (MMG)
Continuità assistenziale
Cure primarie
Regioni

 

Abstract

La presente indagine ha l’obiettivo di descrivere tre fra le più interessanti esperienze regionali italiane (Emilia-Romagna, Lombardia, Veneto) nell’ambito dell’assistenza primaria. La strategia di ricerca è stata caratterizzata da un approccio a due fasi: 1) studio preliminare della normativa, della letteratura e analisi delle informazioni provenienti dalle principali fonti primarie e secondarie nazionali e regionali; 2) interviste semi-strutturate con tre gruppi regionali di Medici di Medicina Generale (MMG) esercitanti la professione in forma associativa.

Il principale risultato che emerge, al di là del diverso stato di avanzamento delle sperimentazioni, è il diverso approccio alle mutate esigenze di assistenza primaria, assai ampio e omnicomprensivo nelle Case della Salute (CdS) dell’Emilia-Romagna e nelle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) venete,  focalizzato sulla gestione e presa in cura di determinate tipologie di pazienti cronici nei Chronic Related Group (CReG) lombardi.

 

 


 

1    CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo & Angela Valenti

 


 

INTRODUZIONE

 

Le cure primarie rappresentano il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con i sistemi sanitari (Dichiarazione internazionale di Alma Ata1 del 1978) e si contraddistinguono fondamentalmente per l’estensività e l’equità nell’assistenza e nell’accesso alle cure, la prossimità ai luoghi di vita dei cittadini, l’integrazione tra attività sanitaria e sociale, la valorizzazione del capitale umano e sociale a disposizione dell’individuo, nonché la partecipazione della comunità locale e dei cittadini alla programmazione dei servizi e alla valutazione delle attività e dei risultati di salute.2

L’esigenza di una “modernizzazione sostenibile” del nostro SSN a fronte della crisi economica ne ha di fatto rivalutato l’importanza strategica, al fine di garantire una più efficace presa in carico dei nuovi bisogni di salute e di assistenza emergenti, tra i quali hanno un impatto crescente le malattie croniche collegate all’invecchiamento della popolazione.[1] In questa direzione sembra volersi muovere la recente riforma, da tempo invocata e auspicata, di “un’assistenza socio-sanitaria distrettuale h24” (L. 189/2012), più conosciuta come “decreto Balduzzi” dal nome dell’ex ministro che l’ha proposta, che si pone come obiettivo principale la riorganizzazione delle cure primarie in Italia, i cui sviluppi recenti regionali hanno contribuito a creare un sistema assai complesso ed eterogeneo, di difficile valutazione.

Gli elementi essenziali della riforma sono fondamentalmente due: 1) la distinzione tra Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) monoprofessionali (di soli medici) e Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) multiprofessionali (includenti, ad esempio, infermieri, ostetriche, tecnici della riabilitazione, della prevenzione e del sociale) aperte al pubblico per l’intero arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione;  2) la delega alle regioni di organizzare operativamente le UCCP in reti integrate di poliambulatori, dotati di strumentazioni di base e collegamento telematico con le strutture ospedaliere, orientate alla promozione e condivisione di buone prassi, in grado di offrire soluzioni assistenziali e organizzative qualitativamente elevate e alternative all’ospedale, ancora troppo spesso visto dai più come l’unica struttura in grado di risolvere i problemi di salute.

In attesa di norme attuative mirate a concretizzare tali concetti, invero molto generali, l’obiettivo della presente indagine è quello di descrivere tre fra le più differenti esperienze regionali italiane in materia di assistenza primaria, che hanno di fatto anticipato i contenuti e le aspirazioni della riforma, con risultati però ancora difficilmente valutabili. Data la vastità del concetto di cure primarie, concentreremo la nostra attenzione sull’analisi dell’assistenza di Medicina Generale (MG), con particolare riferimento a continuità delle cure e approccio integrato fra i diversi livelli di assistenza e le varie professionalità.3 Ai fini di agevolare la comprensione da parte lettore, elenchiamo la lista degli acronimi presenti nel testo con le relative descrizioni per esteso (Tabella 1).

 

 

Materiali e metodi

La presente indagine ha l’obiettivo di descrivere tre fra le più avanzate esperienze regionali italiane (Emilia-Romagna, Lombardia, Veneto) nell’ambito dell’assistenza primaria. La strategia di ricerca delle informazioni disponibili si è concretizzata nello studio preliminare della normativa e della letteratura in materia e della susseguente analisi dei dati provenienti dalle principali fonti primarie e secondarie nazionali e regionali.

Inoltre, allo scopo di tracciare una rappresentazione più esaustiva del fenomeno, sono state condotte alcune interviste semi-strutturate con tre gruppi di almeno tre Medici di Medicina Generale (MMG) esercitanti la professione in forma associativa e appartenenti ad aree geograficamente diverse nelle tre regioni oggetto dell’analisi (Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto).

Dopo un’accurata esposizione delle caratteristiche dei tre modelli regionali sulla base di alcune variabili di riferimento, preventivamente selezionate per ridurre a pochi punti essenziali l’esteso ed eterogeneo campo d’indagine, si è proceduto a un’analisi critica degli stessi, delineando i relativi punti di forza e di debolezza delle singole esperienze regionali, al fine di trarne indicazioni di più ampio raggio sulle possibili prospettive future.

 

 

Risultati

Di seguito, è esposta in dettaglio l’analisi critica, di ciascuna delle tre esperienze regionali di assistenza primaria da noi selezionate.

 

 

Emilia Romagna

L’oramai decennale percorso di ridefinizione dei servizi territoriali in Regione Emilia Romagna ha portato alla costituzione in ogni Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) dei “Dipartimenti delle Cure Primarie” (DCP) e alla loro articolazione territoriale nella forma di “Nuclei di Cure Primarie” (NCP), consistenti in aggregazioni funzionali obbligatorie e multiprofessionali di MMG, PLS, infermieri e assistenti sociali mirate a garantire un servizio di assistenza primaria fino a 12 ore al giorno, sul modello delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) ministeriali; tali organizzazioni sono state recentemente affiancate dalle “Case della Salute” (CdS), veri e propri presidi sanitari e sociosanitari di complessità variabile, realizzati recuperando e rivalorizzando nella maggioranza dei casi strutture e spazi già esistenti, con il duplice obiettivo di assicurare, attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, una migliore presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche e, soprattutto, di offrire una continuità assistenziale h 24 per 7 giorni su 7, anche per problemi ambulatoriali urgenti.

In base alle linee di indirizzo regionali (DGR 291/2010), la direzione della CdS, pur essendo dotata di un assetto organizzativo autonomo, è nella quasi totalità dei casi affidata a un dirigente medico del DCP. Da un punto di vista operativo, i medici costituitisi in medicina di gruppo possono scegliere di erogare l’assistenza ai propri pazienti direttamente presso la CdS, ma è fatta comunque salva la possibilità da parte del singolo di mantenere anche il proprio ambulatorio,  svolgendo a turno e in modo coordinato con altri colleghi parte della propria attività presso la CdS, allo scopo di garantire in ogni caso l’apertura continuativa della stessa durante l’intero arco della giornata, eventualmente in collaborazione con i Medici di Continuità Assistenziale (MCA, ex “guardia medica”) nei giorni prefestivi e festivi.

Alla CdS possono rivolgersi tutti i cittadini dell’ambito territoriale di riferimento negli orari in cui il proprio medico non è presente nel proprio ambulatorio, per un problema ambulatoriale urgente o per attività programmate (si pensi, ad esempio, alla somministrazione di cicli di terapia e all’esecuzione di prelievi ematici).

La dimensione della CdS dipende dalle caratteristiche del territorio e dalla densità della popolazione presente, oltre che ovviamente dalla complessità dei servizi offerti. Con riferimento a questi ultimi, si distinguono tre tipologie principali:

  • piccola, una sorta di “infrastruttura fisica” del NCP, dotata obbligatoriamente di ambulatorio infermieristico e specialistico, studio dell’assistente sociale e Centro Unico Prenotazioni (CUP);
  • media, in cui sono previsti, in aggiunta ai precedenti, una medicina di gruppo con almeno tre ambulatori coinvolti, ambulatorio pediatrico e ostetrico e guardia medica, oltre a servizi sanitari quali prelievi, ecografie e vaccinazioni;
  • grande, comprendente oltre ai precedenti, vari servizi sanitari, sociosanitari e di prevenzione, tra i quali necessariamente poliambulatori per anziani e disabili, consultorio, Servizi per le Tossicodipendenze (SerT), assistenza domiciliare e attività di riabilitazione e di screening.

L’ultimo rapporto sullo “Stato dell’arte delle cure primarie in Regione” (basato su questionari inviati alle AUSL)4 ha rilevato l’esistenza di 49 CdS dichiarate funzionanti al 30 giugno 2012, su un totale di 111 programmate (Tabella 2), anche se solo 23 sono risultate già dotate di apposita pagina web di presentazione. Con riguardo alle tipologie dimensionali previste dagli atti di indirizzo regionali, prevalgono complessivamente quelle piccole (24 su 55 pianificate) su quelle medie (11 su 31 pianificate) e grandi (14 su 25 pianificate). Da un punto di vista di geografico, si osserva una maggiore densità di CdS nell’Area Vasta Emilia Nord (AVEN), comprendente le AUSL di Piacenza, Parma, Reggio Emilia e Modena (41 CdS), rispetto all’Area Vasta Emilia Centro (AVEC), comprendente le AUSL di Bologna, Ferrara e Imola (17 CdS), e soprattutto all’Area Vasta Romagna (AVR), comprendente le AUSL di Forlì, Cesena, Ravenna e Rimini (solamente 4 CdS). In AVEN e AVR prevalgono la tipologia dimensionale piccola (rispettivamente 56% e 50%), su quella media (29% e 25%) e grande (15% e 25%), mentre in AVEC prevale lievemente la tipologia dimensionale media (41%) rispetto a quelle piccola (35%) e grande (24%).

 

 

Lombardia

La sperimentazione regionale più interessante è costituita dal progetto CReG (Chronic Related Group), ispirato al modello statunitense di chronic care model5 e definito come “una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse, deve garantire, senza soluzioni di continuità e cali di cure, tutti i servizi extraospedalieri (ambulatoriale, protesica, farmaceutica, ospedalizzazione domiciliare) necessari per una buona gestione clinico-organizzativa delle patologie croniche”.6 Il razionale poggia essenzialmente su tre obiettivi principali:

1.  contenere la crescente spesa sanitaria derivante da fenomeni quali l’invecchiamento della popolazione e l’impatto della cronicità, evitando l’aggravamento e/o l’acutizzazione delle patologie e rafforzando l’appropriatezza e l’aderenza alle terapie (una recente analisi regionale7 condotta sul database amministrativo regionale ha mostrato che, nonostante i pazienti classificati come “cronici” siano poco meno del 30%, la quota di spesa a loro riconducibile è pari al 70% del totale, di cui circa il 4% dei malati in condizioni più gravi consuma circa il 20% delle risorse totali);

2.  riorganizzare le cure per le malattie croniche, al fine di ridurre la frammentarietà dei Percorsi Diagnostico Terapeutici (PDT), migliorando la scarsa conoscenza dei servizi disponibili da parte dei cittadini e l’insufficiente coinvolgimento dei MMG;

3.  superare l’approccio “ospedalocentrico” a vantaggio di un percorso di continuità e integrazione delle cure, riallocando parte delle risorse all’assistenza primaria.

L’intera piattaforma organizzativa si fonda su tre pilastri fondamentali: 1) la Banca Dati Assistito (BDA) come sistema informativo fondante per la selezione dei pazienti e il monitoraggio del progetto; 2) i PDT di cura differenziabili a livello territoriale e appositamente riordinati sulla base della stessa BDA da parte di un gruppo ristretto di medici convenzionati, per una più appropriata presa in carico del paziente; 3) un criterio di remunerazione basato su tariffe anticipate e omnicomprensive (in aggiunta a quota capitaria e tariffe ospedaliere e riabilitative), sul modello di quelle ospedaliere del Diagnosis Related Group (DRG).8

La fase di sperimentazione, con un giro d’affari stimato di circa 120 milioni di euro, di durata annuale e rinnovabile per uno successivo, coinvolge 5 ASL (Milano, Milano 2, Bergamo, Como, Lecco) appositamente individuate dalla Direzione Generale (DG) regionale.9

Le patologie croniche considerate si limitano a tre grandi categorie (nefropatie, bronco-pneumopatie cronico ostruttive e cardiopatie), sebbene inizialmente ne fossero comprese anche altre (osteoporosi e patologie neuromuscolari a maggiore livello di disabilità), successivamente accantonate in corso d’opera per ragioni di praticità gestionale.10

I pazienti cronici reclutabili per la sperimentazione sono individuati senza alcun limite di età dalla DG regionale, sulla base di un algoritmo applicato alla BDA che tiene conto di due principali criteri di selezione (esenzione e consumi farmaceutici appropriati), e vengono arruolati su base spontanea dai MMG aderenti al progetto, tutti appartenenti a forme di medicina associativa.

La tariffazione è stimata dalla DG in base alle serie storiche regionali dei consumi per patologia al 2010, eventualmente maggiorata di una quota che tenga conto dell’adeguamento all’inflazione, e include un elenco di patologie “prevalenti”, considerate singolarmente oppure in abbinamento a un’altra patologia/comorbidità (CReG multipatologici), per un totale di 155 tariffe. Per ciascun CReG multipatologico è indicato un valore base e un valore standard di incremento per ciascuna patologia aggiuntiva rispetto alle due principali costituenti il CReG, dal momento che, stando ai dati BDA, per ogni patologia successiva alla seconda si registra un aumento di costo pressoché costante; di converso, l’eventuale assenza del valore standard di incremento per un’ulteriore comorbidità ne indica l’irrilevanza statistica della prevalenza.

Gli introiti derivanti dalle tariffe sono assegnati al netto dei consumi sanitari effettivi, sulla base di un contratto stipulato con l’ASL competente, a uno o più “gestori dei CReG”, con bacino d’utenza minimo di 200.000 assistiti, e funzione di coordinamento tra tutti gli attori del sistema. Sebbene, tali soggetti possano teoricamente essere un’associazione di MMG, una Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale (ONLUS), una fondazione, un’Azienda Ospedaliera (AO) o addirittura un privato accreditato, in pratica i MMG (oltre a ricevere un incentivo per ciascun paziente aderente al progetto in fase sperimentale) godono di una sorta di “diritto di prelazione”, seppur non previsto originariamente, potendo essere indetta una gara pubblica solo qualora non vi fosse una proposta da parte di una loro associazione.11

I gestori dei CReG, oltre all’attivazione di un electronic patient file (EPR) per singolo paziente aggiornato e accessibile, che registri tutte le prestazioni sanitarie ai fini della valutazione di aderenza al PDT (con relativi meccanismi “premi punizioni” ancora da definire) e al singolo Piano Assistenziale Individuale (PAI) di cura personalizzato, devono garantire al contempo: 1) un “Centro Servizi” (CS), aperto dalle h8 alle h20 per 365 giorni all’anno, con presenza di personale tecnico-sanitario che riceve aggiornamenti professionali annuali certificati, e di un case manager per ogni paziente cronico con la supervisione di un medico coordinatore; 2) servizi specifici (tra cui call center e centro unico prenotazioni, gestione dei sistemi informatici, installazione, utilizzo e manutenzione di apparecchiature per la telemedicina, assistenza domiciliare, formazione, triage clinico e tecnico, sistema informativo con gestione degli allarmi, consegna a domicilio di farmaci e ausili, trasporto, espletamento delle pratiche burocratiche e amministrative); 3) protocolli d’intesa con altri soggetti sanitari coinvolti; 4) un sistema di valutazione della qualità del servizio basato su indicatori di processo/risultato e su strumenti di customer satisfaction.

Essendo il progetto CReG evidentemente molto ambizioso, ne consegue una struttura organizzativa e una dotazione tecnologica di una certa rilevanza, motivo per cui i soggetti che si propongono come gestori del CReG possono avvalersi di società di servizi private che siano in grado di fornire (parzialmente o integralmente) i servizi richiesti al CS, stipulando appositi contratti ad hoc. Ogni gestore del CReG è contrattualizzato e finanziato dall’ASL di riferimento, sulla quale ricade anche la funzione di controllo e monitoraggio dell’adeguatezza e dell’aderenza ai PDT e al PAI, attraverso le informazioni loro fornite dai gestori dei CReG e dal CS. Le complesse relazioni esistenti tra gli attori e i meccanismi economici sono rappresentate schematicamente in Figura 1; la Tabella 3 riassume le statistiche della sperimentazione finora rese pubbliche, in attesa della decisione sul rinnovo della stessa.

 

 

Veneto

Nell’Ottobre del 2011 è stata approvata la delibera di riordino delle cure primarie, con l’obiettivo principale di garantire la continuità delle cure e dell’assistenza primaria attraverso l’istituzione di un nuovo modello funzionale di distretto socio-sanitario fondato su Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), nell’ambito delle quali opera il personale medico convenzionato, eventualmente riunito in forme associative. La regione prevede che la riorganizzazione andrà a regime a partire dal 2014, dopo due anni di sperimentazione (sotto il controllo di una commissione tecnica) e 21 milioni di euro di investimento iniziali, a cui seguiranno ulteriori investimenti da programmare.

E’ stata pianificata l’attivazione di 3 AFT per ciascuno dei 53 distretti attualmente esistenti, per un totale quindi di 159 AFT a livello regionale. Ciascuna AULSS ha il compito di istituire le AFT di propria competenza, sulla base di criteri demografici (popolazione assistita ≤ 30.000 abitanti) e dimensionali (numero di MMG ≥ 15), con particolare riguardo all’accessibilità e alle caratteristiche morfologiche del territorio (urbano, rurale, montano). Una volta costituita l’AFT con atto del Direttore Generale, i singoli medici che ne fanno parte designano, mediante consultazione avviata dall’Azienda, il medico coordinatore che sarà poi nominato ufficialmente dal Direttore Generale.

Dal punto di vista operativo, il nuovo modello organizzativo “raccoglierà l’eredità” delle 35 Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP) tuttora esistenti, ponendosi l’obiettivo di un progressivo e completo passaggio, previa autorizzazione della Giunta regionale, del singolo medico e dell’associazionismo semplice e a rete (rappresentante la gran parte dei MMG), a Medicine di Gruppo Integrate (MdGI), cioè multiprofessionali, con la presenza di personale amministrativo, infermieristico e medico specialistico in grado di fornire le più svariate prestazioni aggiuntive e accessorie, definite con elenco non tassativo in delibera e stabilite sulla base di specifico contratto di esercizio stipulato con l’AULSS (Tabella 4). Le AFT potranno essere transitoriamente anche senza sede unica per preservare la capillarità degli studi, al fine ultimo di garantire una risposta appropriata ai bisogni di assistenza durante l’intero arco della giornata; al medico che scelga la medicina di gruppo integrata senza sede unica viene richiesto di: 1) aderire al coordinamento degli orari di apertura dei singoli studi, dedicando parte delle 32 ore settimanali in modo tale che sia garantito un orario di almeno 8 ore giornaliere, distribuite tra mattino e pomeriggio per 5 giorni la settimana e la mattina del sabato, per quanto possibile su prenotazione (ad eccezione delle urgenze); 2) impegnarsi a svolgere la propria attività ambulatoriale anche per gli assistiti dei colleghi aderenti al proprio gruppo; 3) coordinarsi per l´effettuazione delle visite domiciliari. Infine, la guardia medica può collaborare con le medicine di gruppo integrate, utilizzando 14 ore a settimana in attività diurna, per la gestione delle prestazioni aggiuntive.

 

Discussione

È opportuno innanzitutto evidenziare i limiti della seguente indagine. La selezione delle tre regioni oggetto di studio, se da un lato ha tenuto conto delle principali sperimentazioni innovative in atto nel nostro Paese, rispondendo a un criterio di stretta contiguità territoriale, dall’altro può avere di fatto escluso altre interessanti esperienze (ad esempio quella della Regione Toscana), non avendo comunque alcuna pretesa di fornire una panoramica completa delle situazioni a livello regionale. Inoltre, trattandosi prevalentemente di un’analisi critica della normativa e della documentazione ufficiale, è possibile che i dati in essa presenti possano non corrispondere al reale stato di attuazione nelle tre regioni analizzate. Da qui, anche la decisione di effettuare alcune interviste semi-strutturate a gruppi ristretti di MMG che, seppure non statisticamente rappresentativi, sono comunque stati selezionati tenendo conto del livello di coinvolgimento attivo degli stessi nelle attuali strategie sanitarie regionali di assistenza primaria.

Il punto cruciale che emerge dall’analisi delle tre esperienze regionali è il diverso approccio alle mutate esigenze di assistenza primaria, assai più ampio e omnicomprensivo nelle CdS dell’Emilia-Romagna e nelle AFT venete rispetto ai CReG lombardi, focalizzati sulla gestione e presa in cura del paziente cronico. Da ciò deriva anche il diverso livello di sostegno alle variegate forme di medicina associativa, storicamente assai più sviluppate nelle prime due regioni, che hanno la funzione di facilitare l’integrazione con il resto del sistema, attraverso l’utilizzo di piattaforme informatiche interconnesse, e favorire la crescita professionale dei MMG coinvolti attraverso il confronto reciproco e la condivisione di buone pratiche cliniche, agevolando nel contempo l’organizzazione di un servizio assistenziale continuativo durante l’arco della giornata; obiettivo cardine della riforma Balduzzi, rispetto al quale la disponibilità complementare di un call center telefonico (come nel caso lombardo) sembra corrispondere solo parzialmente.

Il livello di adesione da parte dei MMG alle nuove sperimentazioni ha evidenziato differenze geografiche notevoli anche all’interno delle stesse regioni, che sembrano rispecchiare solo in parte una maggiore predisposizione storica all’associazionismo e/o al sindacalismo di alcune realtà provinciali. Al di là del fatto che lo stato reale di attuazione potrebbe comunque discostarsi non poco dai dati pubblicamente forniti, l’Emilia Romagna è l’unica regione in cui ad oggi è prevista l’istituzione di una sede fisica di riferimento in grado di aggregare realmente una molteplicità di funzioni e personale con caratteristiche differenti. Coerentemente con le politiche regionali di riferimento, il coinvolgimento di soggetti privati sembra invece assai più rilevante in Regione Lombardia, dove addirittura si prefigura un loro possibile coinvolgimento come gestori unici del CReG, mentre risulta molto più ridotto in Veneto (dove si limiterebbe all’eventuale fornitura di servizi accessori) e quasi del tutto assente in Emilia Romagna.

In generale, a dispetto del livello ancora limitato di attuazione del nuovo sistema di continuità assistenziale territoriale h24, va segnalato che la proposta ha avuto comunque un successo mediatico notevole nel nostro Paese, determinato, a detta dei suoi sostenitori, da due principali ordini di motivi: 1) l’accesso ai servizi primari appare oramai inadeguato, a fronte dei sempre più lunghi orari di apertura di esercizi e centri commerciali; 2) la proposta potrebbe migliorare la situazione di debolezza della MG nell’assicurare una risposta adeguata, sia in termini qualitativi (competenze e strumentazioni) che quantitativi (tempi di apertura), alle esigenze degli assistiti, che preferiscono comunque rivolgersi in condizioni di bisogno al Pronto Soccorso (PS) ospedaliero, al cui ricorso improprio non possono che seguire lunghe attese per gli utenti, disagi e difficoltà nell’assistenza di pazienti a maggiore criticità e un incremento rilevante dei costi e della pressione sul personale sanitario coinvolto.12

Per quanto riguarda il primo punto, peraltro forse il più banale, appare condivisibile l’opinione13 che l’idea di trasferire tout court il modello dei servizi ospedalieri (aperti 24 ore su 24) a quelli di assistenza primaria potrebbe essere potenzialmente assai dispendiosa e fors’anche controproducente, dato che non si può dare per scontato che a un maggior consumo di prestazioni sanitarie corrisponda necessariamente più benessere in termini di salute.

In riferimento al secondo, appare utile distinguere concettualmente fra risposta all’urgenza e presa in carico della cronicità. Oggi i cittadini si rivolgono ai PS per ottenere una risposta tempestiva a un problema di salute che nella maggioranza dei casi non è una grave urgenza oggettiva, ma spesso un’urgenza lieve o un problema differibile. È chiaro che, in questo caso, l‘apertura di studi aggregati di MMG per 24 ore, 7 giorni su 7 non potrà mai offrire una risposta sufficiente a colmare tale bisogno, in quanto tali strutture offrono prevalentemente assistenza di MG con dotazioni limitate alle tecnologie di base. Allo stesso modo, la presenza di alcune figure specialistiche per alcune ore al giorno non sarebbe comunque in grado di soddisfare in modo completo le soggettive necessità dei cittadini che si rivolgono al PS. Si corre perciò il rischio di una parziale duplicazione di strutture, senza effettivi benefici né di salute né di risparmio. Anche limitando il ragionamento alla presa in carico del paziente cronico, non è ben chiara l’utilità di uno studio medico aperto h24, che potrebbe solamente finire per produrre aggravi di spesa sanitaria, dato che l’assistenza al cronico è un’attività programmabile per definizione.

Infine, sullo sfondo rimane irrisolta l’annosa questione del rapporto di tipo convenzionale tra MMG e SSN fondato sulla quota capitaria, che determina un’atipicità del contratto, di fatto non completamente libero-professionale, ma nemmeno subordinato. Tale situazione genera comportamenti potenzialmente distorti da parte degli attori e situazioni di equilibrio sub-ottimali; ad esempio, un giovane medico neo-convenzionato percepisce stipendi irrisori finché non riuscirà ad avere un congruo numero di pazienti in carico. D’altro canto, il medico curante si trova a lavorare costantemente “sotto la spada di Damocle” della libera scelta da parte dell’utente, il quale, nel momento in cui si vede negato una prestazione (magari superflua) o un giorno di malattia ulteriore rispetto al necessario, può decidere di cambiare medico, a tutto danno del medico che adotta comportamenti virtuosi e in linea con il codice deontologico. Non è forse un caso che, in un periodo di forte crisi economica come quello attuale e di grandi difficoltà occupazionali anche tra i giovani medici, si incomincino a levare le prime voci di dissenso14 nei confronti dell’attuale rapporto di prestazione d’opera di tipo libero-professionale, in favore di uno subordinato, con i relativi “onori ed oneri”, soprattutto da quando, per accedere alla convenzione di MG, è previsto un percorso formativo triennale post-laurea con relativo tirocinio ospedaliero a frequenza obbligatoria.

Concludendo, se è pur vero che è difficile definire a priori un unico modello organizzativo valido per tutte le realtà territoriali (metropolitana, urbana, rurale o montana), d’altro canto è altrettanto certo che la differenziazione e moltiplicazione (per non dire duplicazione in alcuni casi) di acronimi e soggetti con funzioni difficilmente distinguibili le une dalle altre disorienta l’assistito e potrebbe finire per ricondurlo, paradossalmente, ai servizi ospedalieri come unica certezza. In questo senso, un’armonizzazione complessiva delle politiche organizzative in materia di cure primarie appare quanto mai auspicabile, una volta raggiunto l’accordo sul modello assistenziale di riferimento. In questa prospettiva, l’ “h24 7giorni/7” qualora non venga inquadrato in una riorganizzazione armonica di tutti i servizi sanitari attualmente erogati, rischia di rimanere un semplice slogan, senza creare reale valore aggiunto per i pazienti e con un possibile incremento di spesa per il SSN.


 

Bibliografia

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