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di A. Curto,1 S. Duranti,1 R. Lo Muto,1 L. Garattini1

 

 

Parole chiave:

Gare
Centrali acquisto
Biosimilari
Regioni
Aree Vaste

 

Abstract

L’obiettivo principale della seguente indagine è stato quello di offrire una panoramica sulle attuali prassi di approvvigionamento dei prodotti farmaceutici a livello regionale e di Area Vasta (AV), con particolare riguardo ai biosimilari.
Attraverso la versione online del Supplemento alla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea (GUUE) per gli appalti pubblici, sono stati individuati 24 bandi di gara centralizzati riguardanti i biosimilari alla data del 31 dicembre 2012, coinvolgendo complessivamente solo 8 delle 17 regioni dotate di più di una ASL. Le informazioni raccolte sono state integrate con quelle liberamente accessibili nei siti web regionali e delle centrali di acquisto per la sanità.
Sono stati analizzati 191 lotti che hanno interessato per il 63% la somatropina, per il 27% le epoetine e per il restante 10% il filgrastim. Il livello di Sconto (S) percentuale medio rispetto al Prezzo Base d’asta (PB) è stato simile per le epoetine (61%) e il filgrastim (60%), assai più basso per la somatropina (17%).
È stata infine riscontrata una relazione di una certa consistenza tra PB e S, quasi a testimoniare che gli assai differenti risparmi apparentemente conseguiti dipendono in realtà dal livello fissato dei PB.
In conclusione, l’accentramento degli approvvigionamenti in ambito farmaceutico, non è garanzia automatica di efficienza della spesa e, seppur avviato, non si può ancora definire a regime.

 


 

1    CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo & Angela Valenti

 


 

INTRODUZIONE

L’acuirsi della crisi economica internazionale e l’esigenza di maggiore razionalizzazione delle risorse per far fronte al crescente debito pubblico italiano rendono ancora più urgente e imprescindibile il controllo finanziario della sanità nell’ambito delle politiche di bilancio nazionali.1

Tra le diverse iniziative volte al contenimento della spesa sanitaria messe in atto dal legislatore, abbiamo deciso di concentrare la nostra attenzione sul processo di riorganizzazione degli acquisti da parte della Pubblica Amministrazione (PA), con specifico riferimento ai farmaci biosimilari acquistati attraverso gare pubbliche regionali e di Area Vasta (AV).

In base a quanto pubblicato nel rapporto 2012 dell’Osservatorio sulla funzionalità delle Aziende Sanitarie Italiane (OASI),2 l’acquisto di beni e servizi rappresenta la seconda voce di costo, di poco inferiore al personale, sul totale della spesa del SSN (circa il 30,2% nel 2011) e, pur presentando un andamento storico assai variabile e altalenante rispetto ad altre voci di bilancio, risulta comunque in aumento del 3% nel 2011. Malgrado ciò, è stato evidenziato che la sottovoce riferita all’acquisto di beni (comprendente i prodotti farmaceutici, la più rilevante in termini assoluti) è cresciuta meno delle altre (+2,4%), grazie principalmente all’adozione di procedure di acquisto centralizzate che, secondo il documento citato, avrebbero prodotto risparmi rilevanti.

Ciononostante, l’estrema variabilità tra le regioni dei costi pro-capite sostenuti per l’acquisto di farmaci, descritta in numerosi rapporti nazionali e regionali (non ultimo nell’analisi del presente Governo a margine dell’approvazione del decreto sulla “spending review”), ha portato recentemente il legislatore ad approvare  la riduzione degli importi previsti nei singoli contratti di fornitura (L. 1357/2012), nella misura del 5% per l’intera durata del contratto, in attesa che l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici (AVCP) definisca progressivamente i prezzi di riferimento, di cui le centrali di acquisto dovranno tenere conto durante la stipulazione dei nuovi contratti (L. 111/2011).3

In considerazione della prossima introduzione di numerosi biosimilari di farmaci biologici originatori in scadenza di brevetto nei prossimi anni (tra i quali bevacizumab, cetuximab e trastuzumab, tre dei più utilizzati anticorpi monoclonali in ambito oncologico),4,5 la seguente ricognizione sulle varie modalità regionali di approvvigionamento si pone come un tentativo di comprendere le principali dinamiche e questioni di fondo connesse a un mercato attualmente di nicchia, dalle interessanti prospettive di sviluppo anche in termini di risparmi per il SSN, al fine di promuovere condizioni di mercato concorrenziali indispensabili per un’effettiva razionalizzazione della spesa farmaceutica, con particolare riferimento a quella in ambito ospedaliero.

 

 

OBIETTIVO E METODI

L’obiettivo principale della seguente indagine è stato quello di offrire una panoramica sulle attuali prassi di approvvigionamento dei prodotti farmaceutici a livello regionale e di AV, con particolare riguardo ai biosimilari, al fine di delineare compiutamente le principali problematiche connesse ai meccanismi di gara.

Una volta raccolto l’elenco dei farmaci biosimilari esistenti sul mercato europeo attraverso il database di EMA, si è provveduto a rintracciare i prodotti che hanno ottenuto l’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) in Italia, consultando il sito web di AIFA, per identificare in modo chiaro e univoco il gruppo di prodotti oggetto d’indagine, le rispettive date di autorizzazione e conseguentemente l’orizzonte temporale dell’analisi.

Dal momento che, in base alla normativa vigente (art. 66 D. Lgs. 163/2006 e successive modificazioni), è prevista, sia in ambito sovranazionale che nazionale, la pubblicazione elettronica dei bandi di gara quale forma di pubblicità atta a garantire la più ampia partecipazione e a creare condizioni di reale concorrenza, si è deciso, per ragioni di praticità, di condurre l’analisi a partire dalla documentazione disponibile sulla versione online del Supplemento alla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea (GUUE) per gli appalti pubblici europei alla data del 31 dicembre 2012.6 Per la ricerca in archivio elettronico sono stati utilizzati tre filtri principali: il codice Common Procurement Vocabulary (CPV) relativo ai prodotti farmaceutici, il codice Nomenclature of Territorial Units for Statistics (NUTS2) a livello regionale e infine il filtro “salute” come attività principale. Tutti i bandi di gara e gli avvisi di aggiudicazione rinvenuti sono stati sottoposti ad accurata analisi in base a otto variabili di riferimento preventivamente selezionate, al fine di circoscrivere l’esteso campo d’indagine agli aspetti essenziali (Tabella 1). Si è altresì deciso di indagare le correlazioni esistenti tra Quantità (Q), Prezzi Base d’asta (PB), Prezzi di Aggiudicazione (PA) e Sconto (S), quest’ultimo espresso come differenza percentuale fra PB e PA, allo scopo di valutare il livello di concorrenzialità delle gare di acquisto espletate.

Al fine di limitare la discrezionalità dell’analisi, è stata adottata la tecnica del “controllo incrociato”, assegnando a due gruppi di ricerca indipendenti, seppure facenti parte della stessa squadra di progetto, la raccolta delle informazioni e dei dati liberamente accessibili nei siti web regionali e in quelli delle centrali di acquisto per la sanità.

Successivamente, si è dato inizio alla fase collegiale di discussione dei risultati ottenuti, durante la quale sono state verificate le eventuali differenze e mancanze attraverso, ove necessario, la consultazione della versione online della Gazzetta Ufficiale Italiana (GUI) e dei bollettini regionali. Le informazioni così raccolte e analizzate sono state integrate da interviste semi-strutturate con funzionari pubblici del settore farmaceutico di quattro regioni italiane, selezionate tra le più attive nel settore dei biosimilari,7 allo scopo di valutare criticamente tutte le informazioni disponibili. Infine, è stata avviata la fase di redazione del rapporto di sintesi, alla quale ha collaborato l’intero gruppo di ricerca.

Per ragioni di trasparenza, i siti web impiegati nella fase di raccolta delle informazioni sono rintracciabili in bibliografia ed elencati in appendice.

 

 

RISULTATI

Dal 2007 a oggi sono stati otto i prodotti biosimilari immessi in commercio in Italia, rispetto ai dodici complessivamente autorizzati da EMA; complessivamente commercializzati da cinque aziende e riguardano tre differenti principi attivi appartenenti a tre aree terapeutiche diverse. La Tabella 2 mostra i farmaci biosimilari con le date di autorizzazione EMA e AIFA.

A seguito del processo nazionale di accentramento degli approvvigionamenti, mirato a razionalizzare i costi, abbiamo osservato che tutte le regioni si sono dotate di un sistema centralizzato degli acquisti in sanità, avendo ognuno di essi individuato appositi organismi di riferimento (Tabella 3). Escludendo dalla nostra analisi Alto Adige, Molise, Trentino e Valle d’Aosta, realtà territoriali dotate di un’unica ASL a causa della loro ridotta dimensione territoriale, è stato osservato che in poco meno della metà delle regioni rimanenti è stata espletata almeno una volta una gara centralizzata d’acquisto per la fornitura di farmaci che contemplavano almeno uno dei tre principi attivi selezionati.

Inoltre, nonostante siano addirittura otto le regioni che prevedono una suddivisione territoriale permanente per raggruppamenti di due o più ASL, solo in due casi (Emilia Romagna e Toscana) sono risultati presenti veri e propri organismi amministrativi intermedi (le AV) in grado di gestire la funzione di centrale acquisti in alternativa al livello regionale (Tabella 4). In generale, è comunque lasciata ampia autonomia alle singole ASL di creare, sulla base di necessità contingenti, unioni più o meno spontanee di acquisto, la cui ampia eterogeneità ne ha peraltro impedito l’analisi in questa indagine.

Complessivamente, sono state realizzate e aggiudicate 24 gare riguardanti i biosimilari, delle quali 18 regionali e 6 a livello di AV (Tabella 4). Il numero totale di lotti inclusi in una gara, assai variabile da bando a bando, è risultato mediamente di 811 (intervallo di variazione 2- 2280). I tempi di espletamento delle procedure, calcolati in giorni lavorativi, sono risultati in media 108, con punte minime di 39 e massime di 263. In tutti i casi si è trattato di procedure aperte, in base alle quali i fornitori interessati hanno potuto presentare la propria offerta, ad eccezione di una (in Veneto) che ha invece previsto una procedura negoziata con un numero limitato di operatori economici appositamente selezionati. In soli due casi (Campania e Piemonte) la selezione del contraente è stata realizzata attraverso un Sistema Dinamico d’Acquisizione (SDA), un moderno processo di aggiudicazione interamente elettronico e di matrice comunitaria, limitato nel tempo e suddiviso in più confronti competitivi, ma aperto per tutta la sua durata a qualsiasi operatore economico soddisfi i criteri iniziali di selezione e presenti un’offerta conforme al capitolato.

Il criterio di aggiudicazione è stato sempre il prezzo più basso. Inoltre, il meccanismo di selezione delle offerte ha previsto in soli due casi l’asta elettronica, uno strumento informatico (aggiornato in tempo reale) per l’aggiudicazione al massimo ribasso. La durata media della convenzione stipulata con la ditta aggiudicatrice al termine della gara, alla quale le singole ASL interessate devono necessariamente aderire in mancanza di offerte migliori, è stata di due anni, con una possibilità di proroga media delle forniture di 138 giorni prevista circa nella metà dei casi.

Per maggiore chiarezza espositiva, i risultati inerenti i 191 lotti riguardanti i biosimilari verranno di seguito esposti per principio attivo.

 

a) Epoetine

Trattasi dell’unico principio attivo per cui sono state contemplate tutte e tre le tipologie di lotti (Tabella 5): circa il 71% di questi è risultato “semplice” (costituito cioè da un principio attivo e da un’unica formulazione e/o dosaggio), il restante 29% è diviso in parti sostanzialmente uguali tra lotti “composti” (stesso principio attivo con più dosaggi) e “complessi” (più principi attivi ritenuti terapeuticamente sovrapponibili). La Figura 1 evidenzia una forte correlazione tra S e PB (R2=0,97) e una discreta tendenza al ribasso dei PA nel tempo (R2=0,53); irrilevanti sono invece le relazioni S-Q e quelle fra quantità e prezzi (PB-Q e PA-Q). S è stato mediamente pari a 61,4%, con valori non particolarmente differenziati per i lotti semplici (62,7%), composti (65,8%) e complessi (52,9%).

 

b) Filgrastim

Tutti i lotti considerati sono risultati “semplici” (Tabella 5). La Figura 2 evidenzia una discreta correlazione tra S e PB (R2=0,72) e una debole tendenza di riduzione dei PA nel tempo (R2=0,23), sostanzialmente analoga alle correlazioni fra S, Q e P. S si attesta mediamente al  59,9%.

 

c) Somatropina

Anche in questo caso tutti i lotti sono risultati “semplici” (Tabella 5). La Figura 3 mostra anche per questo principio attivo una discreta correlazione tra S e PB (R2=0,87), mentre sono risultate praticamente nulle tutte le altre, ivi inclusa la riduzione di PA nel tempo. Anche S è risultato in questo caso mediamente assai ridotto (17,4%).

 

 

DISCUSSIONE

Innanzitutto, è opportuno evidenziare i principali limiti di metodo della presente indagine. In primo luogo, basandosi interamente su un’analisi della documentazione ufficiale accessibile su web inerente le gare pubbliche centralizzate sui biosimilari, non si può escludere che sia sfuggito del materiale esclusivamente disponibile su supporto cartaceo, in particolare quello eventualmente relativo a regioni dotate di sistemi informatizzati poco aggiornati ed efficienti. Tuttavia, il processo di “dematerializzazione” delle procedure, oramai in fase avanzata, dovrebbe garantire la correttezza e la scrupolosità delle nostre rilevazioni, a maggior ragione con l’entrata in vigore dell’art. 32 della L.69/2009, in base al quale tutti gli atti e i provvedimenti amministrativi emanati dalla PA, a partire dal 1° gennaio 2011, dovrebbero essere diffusi per mezzo di apposito sito informatico al fine di avere valore legale. Oltretutto, a decorrere dal 1° gennaio 2013, é stato sancito il passaggio completo al digitale per i bandi pubblici di gara.

In secondo luogo, la frammentarietà dei dati ufficiali disponibili, dovuta anche all’incorporazione, nella metà dei casi, della funzione di centrale acquisti per la sanità in organismi amministrativi già esistenti, e non in un’agenzia autonoma (con apposito sito web dedicato), ha impedito di valutare in modo agevole e completo condizioni e risultati delle gare di acquisto espletate. A tale proposito, sarebbe buona prassi, per non dire norma, che la PA fornisse la più ampia, accessibile e trasparente informazione riguardo un tema così “delicato” quale quello degli approvvigionamenti in sanità.

Nonostante i limiti citati, la nostra indagine ha comunque riguardato un numero notevole di bandi, evidenziando alcuni fenomeni interessanti che vale la pena commentare. Non sono state innanzitutto rintracciate differenze rilevanti tra i capitolati delle gare regionali e di AV nella durata dell’espletamento delle procedure di gara (106 versus 114 giorni lavorativi), mentre si è registrata una differenza di quasi un anno nella durata media delle forniture (2,7 versus 1,8 anni). In generale, la prassi prevalente è stata comunque quella di predisporre gare suddivise in numerosi lotti (in media 1.510 lotti a bando), nella quasi totalità dei casi “semplice” e apparentemente a basso livello concorrenziale (ad esempio, circa la metà di quelli analizzati per la somatropina è stato aggiudicato al PB). I lotti selezionati più innovativi (ossia quelli “composti” e “complessi”) hanno interessato unicamente le epoetine, raggiungendo sconti percentuali medi più elevati (circa 61%), mentre è interessante notare che, nonostante i lotti con filgrastim e somatropina fossero tutti “semplici”, i risultati in termini di risparmio medio percentuale sembrerebbero più favorevoli per il filgrastim (60% versus 17%), sebbene la somatropina sia stata la prima molecola biosimilare ad essere stata approvata e commercializzata in Europa e in Italia. Tale situazione potrebbe essere in parte imputabile alla molteplicità di dosaggi esistenti sul mercato per la somatropina rispetto ai due soli del filgrastim.

In generale, il criterio di aggiudicazione del “prezzo più basso”, l’unico utilizzato fino ad oggi, potrebbe avvantaggiare la concorrenzialità qualora si adotti il “lotto unico” per farmaci biosimilari e originatori. D’altronde, il possibile impiego del criterio “dell’offerta più vantaggiosa”, che prevede la valutazione di elementi di natura tecnica (ad esempio discriminando tra le soluzioni pronte all’uso e quelle da predisporre al bisogno) accanto a quelli di convenienza economica, a volte persino incoraggiato dagli stessi produttori di biosimilari,10 potrebbe invero rappresentare un ostacolo alla reale concorrenza tra prodotti e a una più ampia penetrazione dei biosimilari sul mercato.

Nell’aprile 2011, l’Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici (AVCP) ha pubblicato una propria indagine conoscitiva sulle gare per la fornitura di farmaci,11 i cui risultati concordano con gran parte della nostra ricerca, soprattutto in termini di caratteristiche dei lotti, criteri di aggiudicazione e durata dei contratti di aggiudicazione. A questo proposito, lo studio evidenzia uno scarso livello di concorrenza su un numero rilevante di lotti (per lo più relativi a singoli principi attivi tutelati da copertura brevettuale) e, al contrario, un’accesa competizione su un nucleo assai ristretto di lotti (associati a principi attivi fuori brevetto o con prodotti tra loro in concorrenza), per i quali si raggiungono ribassi consistenti. Inoltre, il criterio di aggiudicazione indicato quale preponderante è quello del massimo ribasso su prezzi unitari, corrispondenti al prezzo al pubblico al netto dello sconto minimo obbligatorio di legge oppure al prezzo “ricavo industria” di cessione alla distribuzione, o, in alternativa, al miglior prezzo ottenuto nella gara precedente. Anche, la durata contrattuale media di circa 2/3 anni risulta in linea con quanto da noi rilevato. La stessa Autorità ha inoltre ribadito, anche in altra circostanza,12 l’importanza di disposizioni normative che garantiscano, nei limiti imposti dal rispetto della tutela della salute pubblica, i più ampi spazi per la concorrenza di prezzo tra farmaci giudicati analoghi sotto il profilo terapeutico.

Da un punto di vista teorico, i dati in nostro possesso non confermano una riduzione del PA (e quindi risparmi ingenti) in conseguenza dell’aumento dei volumi trattati, mentre si evidenzia una certa tendenza alla diminuzione dei PA nel tempo, soprattutto per le epoetine. L’unica relazione di una certa consistenza è stata riscontrata tra PB e S, quasi a testimoniare che i risparmi apparentemente conseguiti dipendono in realtà principalmente dal livello fissato dei PB.

Dalle interviste condotte sembra emergere, tra gli ulteriori vantaggi derivanti dalla centralizzazione degli acquisti, la diminuzione dei costi di transazione, l’indubbia riduzione del numero di amministrazioni appaltanti (e quindi di gare effettuate) che dovrebbero garantire una riduzione, se non proporzionale, comunque cospicua dei costi connessi all’espletamento di questo tipo di attività. Inoltre, si dovrebbe realizzare, in linea di principio, anche un maggior controllo sulla trasparenza delle procedure e una flessione dei comportamenti opportunistici. Tuttavia, sarebbe troppo semplificativo assumere che la centralizzazione degli approvvigionamenti, di per sé stessa, garantisca il miglior risultato, in quanto ciò dipende anche dalle condizioni di mercato,13 dalle caratteristiche del bene acquistato, dalla rilevanza terapeutica del bene/servizio acquistato e dal rapporto tra dimensione della gara e grado di concentrazione/frammentazione del mercato di riferimento. Inoltre, esiste il rischio che i vantaggi di breve periodo non si mantengano nel medio termine, sia per una riduzione del livello di concorrenza generato da una posizione dominante dal lato dell’offerta (si pensi al caso limite dell’aggiudicazione monomandataria di un’unica gara nazionale che escluderebbe dal mercato tutti gli altri concorrenti per un determinato periodo di tempo), sia per comportamenti “collusivi” da parte dei fornitori (a seguito, ad esempio, di “patti occulti” e “cartelli” per spartirsi il mercato).

Bisogna infine tener presente che il livello di aderenza del personale medico alla prescrizione e all’utilizzo del prodotto vincitore della gara è assai variabile nel territorio, in funzione dell’effettivo e attivo coinvolgimento nelle scelte regionali a livello di singole categorie professionali dei clinici. In sostanza, dunque, la semplice centralizzazione non può essere garanzia automatica di efficienza della spesa e di qualità dei servizi erogati.

Concludendo, il processo di progressivo accentramento degli approvvigionamenti in ambito farmaceutico, attraverso l’individuazione di centrali di acquisto, può almeno dirsi avviato, seppur tutt’altro che a regime. Al di là dei tecnicismi esasperati e della realizzazione di un efficiente sistema di e-procurement, promuovere la massima concorrenza sui lotti in base alla sovrapponibilità terapeutica e assicurare un quadro normativo trasparente delle modalità di approvvigionamento dei farmaci potrebbero, di per sé, ridurre i costi di transazione connessi, incentivando il livello di concorrenza del mercato dei biosimilari che, in prospettiva, dovrebbe garantire ingenti risparmi alla luce dell’oramai prossima scadenza brevettuale di farmaci biologici originatori ad alto costo.

 

 


 

Appendice

 

Regioni Sito web di riferimento per gli acquisti centralizzati in sanità
Basilicata http://www.asmbasilicata.it/appalti/gare.htm
Campania http://www.soresa.it/Pages/AlboOnLine.aspx?CFolder=Lists/AlboOnLine/Gare
Emilia-Romagna http://www.intercent.it/portal/page?_pageid=201,1603476&_dad=portal&_schema=PORTAL
Friuli-Venezia Giulia  http://www.csc.sanita.fvg.it/servlet/page?_pageid=64&_dad=pcsc&_schema=PCSC&id_in=182
Lombardia http://www.arca.regione.lombardia.it/
Piemonte http://www.scr.piemonte.it/cms/acquisti-forniture-e-servizi.html
Toscana  http://www.regione.toscana.it/sst/organizzazione/enti-tecnico-amministrativi-/-estav
Veneto  http://www.regione.veneto.it/web/sanita/gare-aggiudicate

 


 

Bibliografia

  1. Relazione sullo stato sanitario del paese 2011. Ministero della salute. Disponibile on line al sito web http://www.rssp.salute.gov.it/rssp2011/documenti/RSSP_2011.pdf
  2. Rapporto OASI 2012. CERGAS Bocconi. Disponibile on line al sito web  http://www.cergas.unibocconi.it/ wps/wcm/connect/cdr/centro_cergasit/sanit_+in+italia_+dati+e+analisi/oasi+-+rapporto+annuale+ sul+ssn/per+anno/oasi2012
  3. Comunicato stampa del Governo italiano. Spending review, gli interventi in sanità. 6 luglio 2012. Disponibile on line al sito web  http://www.salute.gov.it/dettaglio/dettaglioNews.jsp?id=2097&tipo=new
  4. Biotrend press release. Biosimilar versions of monoclonal antibodies for cancer are forecast to reach sales of $4.9bn. 30 October 2012. Disponibile on line al sito web http://www.biosimilarnews.com/biosimilar-versions-of-monoclonal-antibodies-for-cancer-are-forecast-to-reach-sales-of-4-9bn
  5. Report IMS Health. Shaping the biosimilars opportunity: A global perspective on the evolving biosimilars landscape. December 2011. Disponibile on line al sito web http://www.imshealth.com/deployedfiles/ ims/Global/Content/Insights/IMS%20Institute%20for%20Healthcare%20Informatics/Documents/Biosimilars_White_Paper.pdf
  6. Supplement to the Official Journal of the European. Tenders Electronic Daily (TED). Disponibile on line al sito web http://ted.europa.eu/TED/main/HomePage.do
  7. Casadei G. Biosimilari in rapida evoluzione? Quaderni di Farmacoeconomia 2011; 16: 21-29
  8. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/includes/medicines/medicines_landing_page.jsp&mid=
  9. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). http://farmaco.agenziafarmaco.it/index.php
  10. De Rosa M. Le gare per l'acquisto di biotecnologici/biosimilari. Biosimilari 2011; 2(2): 5-8
  11. Indagine conoscitiva sulle gare per la fornitura di farmaci. Direzione Generale Vigilanza Servizi e Forniture dell’Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici. Aprile 2011. Disponibile on line al sito web http:// www.avcp.it/portal/public/classic/Comunicazione/Pubblicazioni/StudiRicerche/_RelazioneFarmaci/
  12. Rabitti CB.I recenti sviluppi nel settore farmaceutico. Il punto di vista dell’Autorità Antitrust italiana. Maggio 2011. Disponibile on line al sito web http://www.agcm.it/trasp-statistiche/doc_download/3242-sorrento2011.html
  13. Garattini L, van de Vooren K, Curto A. Pricing Human Papillomavirus Vaccines: Lessons from Italy. Pharmacoeconomics: 2012; 30(3): 213-217

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