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di R. Lo Muto,1 A. Curto,1 P. De Compadri,1 L. Garattini1

 

 

Parole chiave:

assistenza domiciliare,
costi,
efficacia

 

 

Abstract

La politica italiana, visto il sempre crescente aumento della spesa sanitaria, sta tentando di indirizzarsi verso forme di assistenza ritenute più vantaggiose, come l’assistenza domiciliare (AD). L’AD può essere una soluzione alternativa, o quantomeno complementare, alla degenza ospedaliera, in quanto giudicata meno costosa e più accettabile per il paziente. Il target di assistiti sarebbe vario, suddiviso in differenti profili di cura organizzati in relazione ai reali bisogni dei pazienti. Pertanto, abbiamo ritenuto opportuno effettuare una revisione critica delle VEC di più recente pubblicazione, in ambito europeo, per valutare la credibilità delle metodologie utilizzate e, quindi, comprendere in quali casi sia appropriato curare il paziente a domicilio, quanto diminuiscono i costi e come varia per i pazienti l'efficacia e la qualità della vita.

 


 

1    CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo & Angela Valenti


 

INTRODUZIONE
L’Italia è uno dei paesi più longevi, il secondo in Europa (dopo la Spagna) se si considera l’aspettativa di vita degli uomini e il terzo (dopo Spagna e Francia) valutando quella delle donne;1 più del 20% della popolazione ha oramai superato i 65 anni.2 L’aumento continuo dell’aspettativa di vita è, come prevedibile, molto frequentemente accompagnato da un periodo vissuto in condizioni di salute difficili o di mancata autosufficienza. Questa finestra temporale sempre più ampia ha spinto il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) a fronteggiare i crescenti bisogni di cura, determinando così un consistente aumento della spesa sanitaria. In particolare, va sottolineato che l‘ospedalizzazione, oltre ad essere economicamente gravosa per il SSN, può essere anche fortemente traumatica per il paziente. Vista la situazione descritta, la politica sanitaria sta cercando di riorientarsi verso forme di assistenza ritenute più vantaggiose, assistenza domiciliare (AD) inclusa.
L’AD è stata definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “la possibilità di fornire, presso il domicilio del paziente, quei servizi e quegli strumenti che contribuiscono al mantenimento del massimo livello di benessere, salute e funzione”.3 L’AD si caratterizza per l’integrazione delle prestazioni offerte rispetto ai bisogni dei pazienti. La continuità assistenziale fornita dagli operatori professionali coinvolti garantisce la condivisione degli obiettivi e delle responsabilità, programmando i mezzi e le risorse necessari per il raggiungimento dei risultati di salute.
Nell’ambito del SSN, l’AD è erogata in tre diverse modalità (art. 39 D.P.R. 270/2000):

·    Assistenza Domiciliare Programmata (ADP), riservata a pazienti non deambulanti;
·    Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), per soggetti non autosufficienti o affetti da patologie gravi;
·    Assistenza Domiciliare Residenziale (ADR), per pazienti ospiti in residenze assistenziali e/o protette.

Nel 2006, la Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza4 (LEA) del Ministero della Salute, ha cercato di fare chiarezza su cosa si intenda per “domiciliare”, suggerendo innanzitutto di non parlare più di “assistenza domiciliare” ma di “cure domiciliari”, per distinguere in modo netto le cure sanitarie e sociosanitarie integrate dalle forme di assistenza domiciliare di natura socio assistenziale e tutelare, delineando inoltre tre principali profili di cura in relazione ai bisogni degli assistiti (con particolare riguardo a intensità e durata dell’assistenza) e tenendo conto dei modelli gestionali-organizzativi fino ad allora attivati da diverse regioni:

1. “cure domiciliari prestazionali”, caratterizzate da prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato. Costituiscono una prestazione, professionalmente qualificata, a un bisogno puntuale di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo che, anche qualora si ripeta nel tempo, non presuppone la presa in carico dell’utente né una valutazione multidimensionale né l’individuazione di un Piano Assistenziale Individuale (PAI);
2. “cure domiciliari integrate di primo, secondo e terzo livello” (differenziate in relazione alla complessità e criticità dei casi), rivolte a utenti che hanno bisogno di continuità assistenziale e interventi programmati; quelle di primo e secondo livello sostituiscono quelle sinora definite come ADP e ADI,5 mentre quelle di terzo assorbono la pregressa definizione di Ospedalizzazione Domiciliare (OD). Si prevede in tutti i casi una valutazione multidisciplinare e multiprofessionale e l’elaborazione di un PAI;
3. “cure domiciliari palliative a malati terminali”, eredi della c.d. Ospedalizzazione Domiciliare Cure Palliative (OD-CP), costituirebbero invece una risposta intensiva a bisogni di elevata complessità, prevedendo al contempo un PAI, una valutazione multidimensionale e multiprofessionale e la presa in carico dell’utente.

La collocazione elettiva delle cure domiciliari, anche laddove vengano offerti apporti ospedalieri, rimane in ogni caso nei LEA della macro-area dell’Assistenza Distrettuale.
La AD può rappresentare in determinati casi un’alternativa alla degenza ospedaliera, generalmente (e ovviamente) giudicata più onerosa sotto il profilo economico e ipotizzata come meno soddisfacente in termini di qualità della vita. Per la terapia a domicilio il target di pazienti sarebbe composto non solo da anziani, ma anche da disabili, malati terminali e soggetti affetti da malattie croniche o non auto-sufficienti che necessitano di essere assistiti in maniera continuativa. La conduzione di una Valutazione Economica Completa (VEC) può aiutare a comprendere in quali casi sia appropriato curare il paziente a domicilio, diminuendo i costi con un’efficacia almeno equivalente e una migliore qualità della vita. A tal fine, è stata effettuata una revisione critica delle VEC di più recente pubblicazione in ambito internazionale, con particolare riferimento al quadro europeo, per valutare la credibilità delle metodologie utilizzate.

MATERIALI E METODI
È stata effettuata una ricerca su Pubmed utilizzando le seguenti parole chiave: Costs, Effectiveness, Home care, limitando l’analisi a studi condotti in Paesi Europei e pubblicati in lingua inglese negli ultimi tre anni. Sono state inizialmente selezionate 92 pubblicazioni internazionali, 80 delle quali successivamente escluse per i motivi seguenti: a) 21 riguardavano studi clinici ed epidemiologici, b) 18 sono risultati editoriali e revisioni della letteratura, c) 20 riportavano VE parziali (cioè, semplici analisi dei costi), d) 21 sono risultate non pertinenti in virtù delle alternative considerate. Delle 12 VEC restanti, tre sono state eliminate poichè non riferite a sistemi sanitari europei.
La Figura 1 riassume il processo di selezione delle undici VEC incluse in questa revisione. Tali studi sono stati successivamente analizzati in relazione a una griglia di variabili giudicate rilevanti nella conduzione di una VEC (Figura 2).
La Tabella 1 riassume le undici VEC incluse in questa revisione e i Clinical Trials (CT) fonte di evidenza clinica desunti dalle bibliografie delle stesse.
Analisi fonti di efficacia
Per la realizzazione delle VEC sono state utilizzate varie fonti di efficacia: tre lavori (Saka, Aguado, Kehusmaa,) si sono basati su differenti CT (Rudd, Beech, Ollonqvist 2007, Ollonqvist 2008, Hinkka 2006, Hinkka 2007, Morcillo), di cui uno pubblicato in lingua spagnola su una rivista locale (Morcillo). In tre studi (Mendoza, Adlbrecht, Klug) l’analisi economica è risultata condotta nell’ambito di uno studio clinico; pertanto gli Autori, nello stesso lavoro, hanno utilizzato i propri dati scientifici per valutare l’efficacia. Solo Koek e collaboratori hanno prima presentato prima i dati clinici in un CT e successivamente hanno sviluppato un’analisi economica presentata in una seconda pubblicazione. Due lavori (Kehusmaa, Pace) hanno utilizzato banche dati preesistenti per valutare l’efficacia e, infine, uno (Lloyd) non ha fornito informazioni in merito.

ANALISI VEC
Sono stati selezionati 9 studi, per un totale di 11 VEC. In particolare, in quattro lavori6,7,8,9 la tecnica utilizzata è stata l’Analisi Costo Efficacia (ACE); di questi, uno ha condotto contemporaneamente un’Analisi Costo Utilità (ACU) e un’Analisi di Minimizzazione dei Costi (AMC). In un solo studio10 è stata realizzata esclusivamente un’ACU, mentre i restanti quattro11,12,13,14 si sono limitati a condurre Analisi Costo Conseguenze (ACC), non sintetizzando in un singolo indice i valori di costo ed efficacia. Una sola VEC ha fatto ricorso al modelling (Saka), adottando un modello di Markov per un periodo di osservazione di circa 10 anni e applicando un tasso di sconto pari al 3,5% sia per i costi che per l’efficacia. Gli altri otto sono stati condotti su brevi orizzonti temporali; di conseguenza, non hanno proceduto a forme di attualizzazione. Due studi (Saka, Koek) hanno eseguito l’analisi dal punto di vista della società, includendo i costi diretti (sanitari e non) e indiretti (perdita di attività lavorativa); i restanti hanno preso in considerazione esclusivamente i costi diretti sanitari (farmaci, esami clinici, ricoveri ospedalieri, visite mediche). Due studi (Pace, Klug) non hanno esplicitato la fonte dati per la rilevazione delle risorse consumate, mentre tutti gli altri lavori hanno utilizzato registri sanitari nazionali e quattro di questi (Saka, Aguado, Kehusmaa, Koek) si sono avvalsi anche di CT precedentemente pubblicati per ottenere tutte le informazioni aggiuntive necessarie a condurre una VEC. Solo tre lavori (Saka, Koek, Adlbrecht) hanno svolto un’analisi di sensibilità a più scenari, riguardanti sia i costi che la sopravvivenza. Dalle conclusioni degli autori, in generale emerge che l’AD, oltre a determinare una riduzione dei costi, risulta ben accettata da parte dei pazienti, comportando un miglioramento della qualità della vita, sebbene l’efficacia dei trattamenti non vari significativamente. In due studi (Lloyd, Aguado) è stata evidenziata anche una riduzione del numero di ospedalizzazioni; pertanto la terapia domiciliare è stata ritenuta costo efficace. Solo una VEC (Kehusmaa) giunge a risultati contrapposti a tutte le altre, definendo non economicamente conveniente la riabilitazione domiciliare. Infine, un solo studio (Adlbrecht) ha dichiarato di essere stato sponsorizzato da un gruppo di aziende farmaceutiche, tre sono stati finanziati da un ente pubblico (Saka, Koek, Pace) e i restanti non forniscono alcuna informazione in merito.

DISCUSSIONE
Di seguito vengono analiticamente riportate, in ordine cronologico di pubblicazione, le valutazioni critiche condotte per singolo studio delle metodologie applicate per la realizzazione delle VEC selezionate.

Saka, 2008 (UK)
La prima VEC si è focalizzata sul confronto fra ricovero in reparto di cardiologia (C) e in medicina generale  (MG), l’AD è stata stimata limitatamente alla dimissione anticipata supportata (DAS), valutandone la presenza o assenza. L’ACU in questione è stata incentrata su 844 pazienti con ictus ischemico; i dati sono stati raccolti in modo retrospettivo nel periodo 2001-2006, valutando i costi diretti dal punto di vista del sistema sanitario inglese.
È stato ipotizzato un orizzonte temporale di dieci anni mediante l’utilizzo di un modello di transizione di Markov, applicando un tasso di sconto pari a 3,5% per attualizzare costi ed efficacia. Tale schema simula i possibili percorsi di cura successivi a un ictus, partendo dalla diagnosi in fase acuta e dal ricovero ospedaliero, assumendo poi di effettuare sia il percorso di dimissione convenzionale dopo il ricovero sia il DAS. I dati di efficacia valutati riguardano in pratica la qualità di vita, misurata con Barthel Index (BI) e successivamente convertita in QALY. Il consumo di risorse è basato sul London South Stroke Register e su uno studio randomizzato controllato,15 da cui sono stati tratti i parametri per lo schema DAS. Sono stati valutati i costi diretti, basati sulle tariffe ospedaliere giornaliere, e quelli indiretti, derivati dalla perdita di produttività dovuta a mortalità e morbidità, quantificati in base ai dati dell’Office for National Statistics16 e dai guadagni medi dei lavoratori del Regno Unito relativamente al 2003.17 I costi unitari riguardanti i servizi territoriali e sociali sono stati estrapolati da numerosi rapporti nazionali17,18,19,20,21 e studi economici22 dettagliatamente presentati; va evidenziato, peraltro, che i test di laboratorio e i costi di degenza sono riferiti a dati non pubblicati.
È da sottolineare che sono stati utilizzati gli stessi costi medi giornalieri per paziente a prescindere dalla differente gravità di patologia; inoltre, i servizi descritti nel CT sono stati forniti da una équipe specializzata e potrebbero essere difficilmente replicati in un altro contesto. I risultati mostrano un aumento dei costi e della qualità della vita per C e per C+DAS rispetto a MG (2,151 versus 2,230 QALY), determinando un ICUR rispettivamente pari a £10.661 e £11.615 per QALY guadagnato, inferiore al valore soglia adottato indicativamente dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Analizzando comparativamente le due strategie, è possibile notare che, in caso di DAS, nonostante sia stato registrato un costo maggiore rispetto al trattamento di controllo, l’efficacia risulta essere talmente elevata da giustificare la spesa. È stata effettuata un’adeguata analisi di sensibilità probabilistica e univariata per testare la robustezza del modello impiegato, mentre manca un’analisi statistica dei costi. Nonostante le numerose assunzioni, gli Autori concludono che il costo della DAS risulta in tutti i casi sostenibile per il SSN inglese, rivelandosi una opzione di trattamento per i pazienti con ictus. Infine, va sottolineato che questo lavoro è stato finanziato con fondi pubblici.

Mendoza, 2009, (Spagna)
In questo lavoro monocentrico è stata realizzata una ACC che confronta l’assistenza Ospedaliera a Domicilio (AD) on l’AO standard in 80 pazienti anziani (dei quali solo 71 hanno completato lo studio) con patologia cardiovascolare cronica, equamente distribuiti fra i due bracci e selezionati in modo casuale. Si tratta di uno studio prospettico, la cui analisi è stata condotta lungo un arco temporale di 12 mesi dal punto di vista del terzo pagante. I parametri di efficacia utilizzati sono stati la mortalità, l’insorgere di un evento cardiovascolare e la necessità di ospedalizzare il paziente. Inoltre, è stata valutata la qualità della vita mediante specifico questionario (SF-36). I risultati clinici non hanno mostrato differenze significative fra i due gruppi di pazienti analizzati (ospedalizzazione: 40% vs 50%, mortalità: 2 casi vs 3); anche la qualità della vita ha registrato solo lievi variazioni, comunque non statisticamente significative. Per entrambi i gruppi sono stati utilizzati i tariffari come fonte dei costi unitari per quanto concerne visite, analisi e test; per i farmaci gli Autori hanno adottato i prezzi di acquisto della farmacia ospedaliera. Analizzando le voci di costo, è possibile notare che in due casi su cinque l’AD è risultata più costosa rispetto all’AO, anche se in uno di questi ultimi il risultato non appare statisticamente significativo. Nello studio sono stati registrati costi per paziente inferiori per l’AD (€2.541) rispetto all’AO (€4.502), con differenze statisticamente significative. I risultati del follow-up convalidano quelli dell’arruolamento, seppure non sia stata confermata la significatività statistica. Gli Autori hanno quindi concluso che l’AD è più conveniente rispetto all’AO, ma non più efficace. Infine, risulta opportuno segnalare che in questo studio non è stato calcolato il rapporto incrementale (motivo per il quale l’abbiamo definita ACC).

Aguado, 2010, (Spagna)
In questo studio monocentrico gli Autori hanno realizzato un’ACC confrontando l’AD con l’AO. Fra il Luglio 2001 e l’Ottobre 2003 sono stati reclutati in modo prospettico 106 pazienti (42 nel gruppo di intervento e 64 in quello di controllo, selezionati in modo casuale) con insufficienza cardiaca, analizzando i dati secondo l’ottica del terzo pagante. Tutti i pazienti hanno ricevuto gli stessi servizi, eccezion fatta per uno specifico corso educativo disegnato esclusivamente per i soggetti assegnati al gruppo dell’AD. L’orizzonte temporale è stato di ventiquattro mesi, ragione per cui non è stata applicata l’attualizzazione. I parametri valutati concernono qualità di vita e outcomes, quali ricoveri, visite al pronto soccorso e decessi. Tutti i pazienti sono stati valutati in due occasioni, a 6 e 24 mesi; inoltre, i medici coinvolti nella valutazione e follow-up non erano a conoscenza del gruppo assegnato, anche se è risultata incomprensibile la modalità grazie alla quale lo staff medico non abbia saputo se un paziente fosse ricoverato in ospedale o in terapia domiciliare. La QoL del paziente è stata valutata in entrambi i gruppi prima dell’intervento con un colloquio personale e alla fine del follow-up mediante due questionari, uno specifico e uno generale: il Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ), specifico per patologie cardiache e lo Short Form-36 (SF-36). Come fonte delle risorse consumate, è stato utilizzato un unico CT23 pubblicato in spagnolo dallo stesso gruppo di lavoro della VEC. I costi unitari sono stati esclusivamente accennati, ma non analiticamente riportati. Sono stati calcolati solo i costi sanitari relativi alle cure domiciliari (includendo l’intervento educativo), il pronto soccorso, la degenza ospedaliera e i farmaci. Inoltre, gli autori hanno stimato un costo di trattamento domiciliare giornaliero pari a soli €70, senza specificare l’assunto metodologico alla base di questa assunzione. Alla fine del follow-up è stata registrata una riduzione statisticamente significativa del numero di accessi al pronto soccorso e dei ricoveri non programmati per il gruppo in AD rispetto a quello di controllo, mentre è stata riscontrata solo una lieve e non significativa diminuzione della mortalità. Come prevedibile, la QoL ha mostrato un miglioramento per i pazienti trattati in AD rispetto all’inizio dello studio. Peraltro, è da sottolineare che 28 pazienti (66,6%) nel gruppo di intervento e 41 (64%) nel gruppo di controllo sono stati persi al follow-up, a causa dell’incapacità di rispondere ai questionari o per sopraggiunto decesso; inoltre, non è stata registrata alcuna differenza significativa fra i due gruppi. La bassissima compliance dei pazienti rende, di fatto, scarsamente credibile il risultato fornito. Il costo medio per paziente è risultato pari a €671,56 in AD e a €2.154,24 in AO, comportando differenze statisticamente significative; trattandosi di ACC, non è stato calcolato il rapporto incrementale di costo-efficacia. Ulteriori limiti, tra l’altro dichiarati dagli autori stessi, riguardano lo scarso numero di soggetti selezionati e la possibilità da parte dei familiari di avere risposto ai questionari per conto del paziente. Nonostante tutto, gli Autori concludono affermando che una singola visita a domicilio una settimana dopo la dimissione ospedaliera riduce il numero delle visite di emergenza e riospedalizzazioni non pianificate, abbassando così i costi sanitari totali.

Kehusmaa S, 2010, (Finlandia)
L’ACE in questione ha valutato un Programma di Riabilitazione (PR) in ambito domiciliare rispetto alla Cura Standard (CS) per pazienti anziani con ridotta capacità funzionale, finalizzato a migliorare per quanto possibile l’autosufficienza di questi soggetti. La numerosità del campione è risultata molto elevata, avendo gli Autori valutato 741 soggetti, peraltro selezionati a prescindere da eventuali patologie o comorbidità. Si tratta di uno studio multicentrico, prospettico e randomizzato, in cui l’analisi è stata condotta dal punto di vista del “terzo pagante” in un periodo temporale pari a dodici mesi. Il disegno e i contenuti dello studio sono stati descritti in ben quattro CT24,25,26,27  precedentemente pubblicati. È stata valutata l’efficacia in termini di capacità funzionale (Functional Independence Measure, FIM) e la QoL mediante apposito questionario generico (15D score). Il consumo di risorse per la definizione dei costi è stato derivato da una banca dati pre-esistente; i costi unitari, non riportati analiticamente, sono stati ottenuti da registri e tariffari nazionali. Il costo per paziente indotto dal PR è stato maggiore di €3.111 rispetto al controllo; inoltre, il FIM si è ridotto da 3,4 a 4,3, facendo così registrare anche una riduzione di efficacia. Infine, è stata svolta un’analisi statistica dei costi. Gli Autori hanno stimato un rapporto incrementale elevato; pertanto, il trattamento di riabilitazione in ambito domiciliare è stato valutato come non costo-efficace.

Koek, 2010, (Olanda)
In questo studio, condotto nell’ambito di un CT28 prospettico, randomizzato, multicentrico e in singolo cieco, cioè con i soli pazienti non a conoscenza dell’assegnazione, sono state realizzate tre VEC (AMC, ACE, ACU), confrontando la fototerapia ultravioletta realizzata a domicilio con quella ambulatoriale in pazienti sofferenti di psoriasi. Sono state effettuate due rilevazioni: la prima alla fine del trattamento (media= 17,6 settimane), la seconda dopo un anno. È da sottolineare che, ai fini dell’analisi economica, solamente i primi 105 pazienti dei 196 arruolati nel CT hanno continuato il trial un anno dopo la fine della fototerapia e, pertanto, sono stati inclusi nel follow-up. L’analisi è stata effettuata secondo l’ottica della società; sono stati pertanto considerati sia i costi diretti sia quelli indiretti. L’efficacia è stata rilevata analizzando il numero dei giorni in cui il trattamento mostrava un effetto rilevante, la QoL con appositi questionari generali (EQ-5D e SF-6D). Le risorse consumate sono state desunte dai diari dei pazienti e dai calendari di visite dei medici; per i farmaci si è fatto ricorso ai registri delle farmacie ospedaliere. Inoltre, sono stati utilizzati dei questionari per calcolare distanze di viaggio, tempi di percorrenza e mezzi di spostamento. Come costi unitari sono state utilizzate tariffe ospedaliere e ambulatoriali; per l’AD le tariffe delle due organizzazioni operanti sul territorio; per i farmaci è stato adoperato il tariffario nazionale, a cui è stato aggiunto il margine alla distribuzione del farmacista (€6,3 per farmaco). Il costo della perdita di attività lavorativa è stato stimato in base al compenso medio rilevato tramite questionario, mentre per i costi unitari di viaggio gli Autori hanno utilizzato dati ricavati da un manuale pubblicato in lingua tedesca.29 L’efficacia e i QALY sono risultati equivalenti fra i due gruppi, mentre il costo medio è risultato leggermente maggiore in caso di AD sia dopo il trattamento  (€801 vs €752) sia alla fine del periodo di follow-up (€1.272 vs €1.148). La QoL mostra che i pazienti hanno ottenuto benefici simili sia alla fine del trattamento (0,296 vs 0,291 QALY) sia dopo il follow-up (1.153 vs 1.126), ma in entrambi i casi manca l’analisi statistica. L’ICUR è risultato pari a €9.276 e €4.646, rispettivamente, per i due momenti. Infine, sono state realizzate analisi statistiche e di sensibilità sul rapporto incrementale, pervenendo alla conclusione che la strategia può risultare dominante o conveniente nei soggetti con moderata severità della patologia. Gli autori concludono ponendo l’accento unicamente sul dato emerso dall’analisi di scenario più favorevole all’AD, tralasciando tuttavia le meno vantaggiose evidenze emerse nel caso base.

Lloyd, 2010, (UK)
Questa ACC, monocentrica e prospettica, ha confrontato la terapia corrente rispetto a un programma domiciliare di pazienti maggiorenni con frattura alla caviglia che necessitano di intervento chirurgico. Sono stati arruolati consecutivamente in un periodo di 3 mesi (Febbraio-Aprile 2008) 43 pazienti sottoposti a fissazione chirurgica classica, mentre ne sono stati selezionati, sulla base di criteri clinici e sociali (ad esempio, il possesso di un telefono e la residenza vicino all’ospedale), 59 per l’AD in un intervallo successivo di 11 mesi (Novembre 2008-Ottobre 2009). I pazienti facenti parte del gruppo di controllo hanno rispettato la consueta prassi che prevedeva l’ospedalizzazione nello specifico reparto, in attesa che la parte anatomica lesionata si sgonfiasse, per poi procedere all’intervento chirurgico. Il gruppo in sperimentazione, invece, dopo opportuna manipolazione della lesione e formazione da parte dei fisioterapisti, è stato dimesso fino al giorno fissato per l’intervento. Non è stato esplicitato il punto di vista dell’analisi, che comunque è risultato in pratica quello del terzo pagante. I parametri di efficacia valutati sono stati la durata della degenza e la soddisfazione del paziente, anche se quest’ultimo non è stato chiaramente descritto. È stata riportata esclusivamente una tabella riguardante la soddisfazione del paziente, ottenuta attraverso la compilazione di un non meglio specificato questionario. Mancano opportuni riferimenti alle fonti, sia di efficacia che di costi unitari; per questi ultimi è solo possibile supporre che siano state adottate le tariffe ospedaliere. È da notare, inoltre, che il costo addizionale di assistenza domiciliare svolto dal fisioterapista non è stato incluso nella strategia di gestione del paziente. La durata media di permanenza in ospedale per il gruppo controllo è risultata di 8 giorni (range 1-18 giorni), di cui 4,5 giorni relativi alla fase pre-operatoria e 3,5 giorni post intervento; i pazienti hanno dimostrato insoddisfazione per l’intero processo. Il gruppo sottoposto a programma domiciliare ha registrato una media molto inferiore al controllo, pari a 2,4 giorni di ospedalizzazione, 1 giorno precedente all’intervento (range 0-4 giorni) e 1,4 giorni successivi (range 0-5 giorni). In questo caso tutti i pazienti hanno espresso maggiore soddisfazione. Nel corso dell’intera sperimentazione sono stati recuperati 354 giorni di degenza, equivalenti a un risparmio potenziale di £81.774. Non è stata realizzata alcuna analisi statistica; inoltre, nonostante l’annunciato intento di calcolare il rapporto costo-efficacia, manca la valutazione del rapporto incrementale, ragione per cui lo studio è risultato un’ACC. Nonostante le forti ed evidenti carenze metodologiche, gli Autori affermano che il programma di terapia domiciliare si è dimostrato efficace nel ridurre la durata della degenza pre- e post-operatoria, risultando costo-efficace e ben accettato dai pazienti.

Klug G, 2010, (Austria)
Questo studio prospettico e randomizzato ha indagato l’efficacia del trattamento a domicilio di persone anziane (età > 64 anni) con disturbi psichici (depressione maggiore) rispetto a quello standard. Il campione è stato costituito da 60 pazienti di una struttura clinica austriaca, ben equilibrato per i due bracci (30 persone ciascuno), nonostante i livelli di stato di salute iniziale siano comunque risultati significativamente diversi e al termine del follow-up il gruppo di controllo sia risultato numericamente inferiore rispetto a quello di studio. La valutazione è stata condotta secondo la prospettiva del “terzo pagante” (ancorché non esplicitato) e con un orizzonte temporale di un anno. L’efficacia è stata calcolata in termini di “scala di depressione geriatrica”, “stato generale di salute” e QoL, con tre questionari somministrati rispettivamente a 0, 3 e 12 mesi, registrando sempre valori migliori e statisticamente significativi nel caso dei pazienti assistiti a domicilio. In riferimento ai costi, sono stati esplicitati solo parzialmente quelli unitari, mentre manca ogni dettaglio sulle risorse consumate. I costi medi totali per paziente sono risultati favorevoli alla AD: € 8.751 vs € 21.032. E’ stata condotta un’analisi statistica dei costi, applicando anche la tecnica del bootstrapping per valutare la significatività statistica dei risultati raggiunti. Gli autori, dopo attenta analisi della letteratura esistente, valutano la AD costo-efficace rispetto alla CS, nonostante non provvedano a calcolare alcun rapporto incrementale, indebolendo metodologicamente l’intero lavoro, peraltro già caratterizzato in partenza da un campione limitato.

Adlbrecht C, 2011 (Austria)
Questo studio austriaco, realizzato su un campione di 190 pazienti reclutati in nove ospedali, si pone l’obiettivo di verificare il rapporto costo-efficacia dei programmi per la gestione a livello domiciliare del paziente dimesso da ospedale dopo infarto cardiaco. La prospettiva di analisi è quella del “terzo pagante”, l’orizzonte temporale considerato di 18 mesi. Le alternative considerate sono state la Cura Infermieristica Domiciliare (CID) e la CID con controllo del livello di BNP (B-type natriuretic peptide) rispetto alla Cura Standard (CS). I tre campioni, tuttavia, non sono numericamente ben bilanciati e presentano tassi di mortalità assai differenti che potrebbero inficiare i risultati complessivi. L’efficacia clinica, rielaborata attraverso analisi Kaplan Meier per proiettare i risultati clinici dei pazienti prematuramente scomparsi durante lo studio, calcolati sulla base dei dati medi del gruppo di appartenenza, è stata valutata (invero in modo poco trasparente) in termini di tasso di ri-ospedalizzazione e di sopravvivenza post-dimissioni da infarto, presentando valori ampiamente favorevoli per CID e, soprattutto, per CID + BNP rispetto al gruppo di controllo. Sono stati considerati unicamente i costi diretti sanitari, esplicitando in modo chiaro le fonti e i valori dei costi unitari (tariffari e registri delle autorità sanitarie e delle casse mutue austriache), nonché le varie assunzioni effettuate in base alla letteratura scientifica esistente. I costi totali, calcolati in modo differenziato per tipologia di causa (ri-ospedalizzazione dovuta a peggioramento delle condizioni post infarto o altre cause) e corretti eventualmente per il rischio di mortalità, sono stati inoltre sottoposti a robusta analisi statistica che ha evidenziato risultati statisticamente significativi solo per CID + BNP rispetto alla CS. Infine i rapporti incrementali rispetto alla CS, differenziati per le due tipologie di cause precedentemente descritte, sono risultati dominanti per entrambe le soluzioni domiciliari (CID e CID + BNP), seppure senza aver condotto analisi di sensibilità. Tuttavia, i risultati finali risultano fortemente condizionati da un intervallo di variazione talmente ampio da rendere vano qualsiasi tentativo di interpretazione. In conclusione, gli autori ribadiscono che la CID + BNP è costo-efficace rispetto alla CS, mentre la sola CID é neutrale. Lo studio è stato effettuato con il supporto finanziario di numerose aziende del settore farmaceutico e diagnostico.

Pace A., 2012, (Italia)
L’ultima VEC si propone di valutare il rapporto costo-efficacia del modello di Assistenza Domiciliare (AD) rispetto a quello standard basato sull’Assistenza Ospedaliera (AO) in pazienti con neoplasia cerebrale metastatica (in particolare, glioblastoma), nell’ambito di uno specifico progetto pilota condotto a livello regionale. Il gruppo di ricerca non aveva individuato, alla data dello studio, evidenze comparabili in letteratura. Il campione considerato è costituito da un totale di 143 pazienti, di cui 72 appartenenti al gruppo che ha ricevuto prevalentemente AD e 71 al gruppo di controllo. I dati sono stati raccolti retrospettivamente e si riferiscono esclusivamente ai due mesi antecedenti il decesso. Il punto di vista dell’analisi è stato quello del “terzo pagante”, ancorché non esplicitato. Il parametro di efficacia clinica principale è il tasso di ri-ospedalizzazione ricavato dal database amministrativo dell’agenzia, risultato inferiore nel gruppo di pazienti assistiti prevalentemente a domicilio (16,7% vs 38%), mentre la sopravvivenza mediana (13,2 vs 11,2 mesi) non è risultata significativamente diversa. Non sono state esplicitate le fonti delle risorse consumate e dei costi unitari, ma si presume provengano dal database amministrativo dell’Agenzia Regionale del Lazio. I costi considerati sono stati esclusivamente quelli imputabili alla ri-ospedalizzazione. Di conseguenza, sulla base dei dati di efficacia precedentemente evidenziati, è risultato scontato che il primo gruppo presenti un costo medio paziente ampiamente vantaggioso (€ 517 vs € 24.076). Tuttavia, la considerevole differenza di costi tra i due gruppi fa sorgere più di un dubbio sulla completezza delle elaborazioni, al di là del fatto che manca un’analisi statistica dei costi. Infine, pur dichiarando di voler effettuare un’ACE, il gruppo di ricerca non ha proceduto a calcolare il rapporto incrementale, riducendo in realtà lo studio a un’ACC. Gli autori pervengono alla conclusione che i programmi di AD potrebbero rappresentare un’alternativa all’AO per malati terminali di neoplasie cerebrali, migliorandone anche la QoL, seppur non avendo raccolto informazioni specifiche su tale variabile.

CONSIDERAZIONI FINALI
Numerose sono le patologie potenzialmente curabili a domicilio in modo efficace; tuttavia i correlati programmi medici devono essere sottoposti a una attenta valutazione sia a livello clinico che economico.
L’intento di questo lavoro è stato quello di fornire al lettore una revisione critica delle VEC focalizzate sulla possibilità di accedere alle cure domiciliari in alternativa all’ospedalizzazione. In generale, la revisione condotta ha permesso di evidenziare come i principali limiti riguardino la varietà di patologie trattate, che rende arduo il confronto


 

Bibliografia

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