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di Gianluigi Casadei

 

Dal 1990 al 2009 l’incidenza della spesa sanitaria, pubblica e privata, sul Prodotto interno lordo (Pil) dei paesi a economia e welfare sviluppati, - i cosiddetti EU big 5 (Germania, Francia, UK, Spagna e Italia), - è aumentata del 42%, arrivando a pesare in media per il 10,4% del Pil, pari a $3.580 pro capite. Negli USA il rapporto è salito dal 12,4% al 17,4%, con una spesa pro capite, $7.960, più che doppia rispetto ai cinque europei.1 I maggiori enti economici di riferimento mondiali, Ecofin, OCSE e Fmi, sono concordi nel ritenere che la spesa sanitaria potrebbe almeno raddoppiare fra 40-50 anni, a causa soprattutto del continuo aumento della domanda di salute e, al contempo, dell’offerta di maggiori prestazioni, ai costi del progresso scientifico tecnologico e ad altri fattori vari, fra cui il cosiddetto “effetto Baumol” per cui l’aumento del costo del lavoro in sanità non è correlato ad un aumento della produttività.
All’inizio dello scorso giugno, A. Lansley, attuale ministro della salute britannico (autore di un progetto di riforma del National Health Service così osteggiata da costringere il primo ministro a fare una mezza marcia indietro), ha denunciato che nel 2030 il conto sanitario inglese potrebbe essere di 230 miliardi di sterline, aggiungendo nello sconforto generale: “This is something we simply cannot afford.”2
Purtroppo l’attuale andamento dell’economia mondiale e il continuo ribasso delle previsioni di crescita contribuiscono ad aumentare l’ansia di dare una risposta alla domanda vitale sulla sostenibilità della spesa sanitaria. Quanto sia appropriato l’aggettivo “vitale” lo dimostra la situazione negli USA, dove la maggioranza vuole che la sanità rimanga una questione di libero mercato, nonostante i tentativi di riforma del presidente Obama. Abbiamo già citato (cfr. QF n. 13) l’articolo pubblicato sul NEJM nell’agosto 20103 ma è opportuno ripetersi per ribadire la perplessità (e anche la diffidenza) nei confronti del “libero mercato” in sanità: tre pazienti tenevano da anni sotto controllo il proprio tumore metastatizzato del tratto gastroenterico grazie alla terapia con imatinib, che avevano iniziato ad assumere gratuitamente partecipando agli studi di sviluppo del farmaco. Purtroppo, a causa della crisi economica nessuno dei tre può più permettersi di spendere $4.500 al mese e devono sospendere il farmaco. Dopo qualche mese il primo paziente va in progressione e le metastasi invadono il peritoneo del secondo; l’ultimo viene ricoverato per ematemesi nel giro di un anno.
Storie come queste sembrano casi che possono succedere in Paesi ben lontani dai nostri standard occidentali, e invece accadono anche nel Paese più potente del mondo. La rapida e drammatica progressione della crisi economica (ricordo che a maggio si guardava alla Grecia con un certo distacco …) deve però far riflettere sulle conseguenze anche a medio-lungo termine dell’attuale congiuntura. Aumento della spesa e diminuzione delle risorse: per quanto tempo ancora i servizi sanitari pubblici saranno in grado di fungere da “camera di compensazione”? Qual è il rischio di avere nei Paesi del benessere una sanità “ricca” e una “meno abbiente” (“a due velocità”), cosicché la quantità e la qualità delle cure per il cancro dipenderanno dal luogo di residenza?
Fioriscono fra gli economisti coloro che spostano il problema sulle spalle dei cittadini, plaudendo alla manovra dello scorso Luglio che ha indirizzato la sanità italiana verso la maggiore compartecipazione. Qualcuno propone un ticket alla svedese su farmaci, visite (c’è anche in Italia) e ricoveri ospedalieri (ci manca, almeno per il momento).4 Altri invocano per risolvere la questione, una “pozione” di ticket più significativi, fondi integrativi e assicurazioni private.5 È ormai venuto il momento di prendere atto che l’universalismo sanitario basato sulla quasi totale gratuità delle prestazioni non è più sostenibile ed è necessario intervenire sulla domanda anche attraverso la compartecipazione dei cittadini. Ma non solo: occorre intervenire anche sui costi dell’offerta. Partiamo da alcuni dati di provenienza francese: il costo medio di trattamento è aumentato da €7.068 nel 2004 a €9.405 nel 2007, con aumenti percentuali variabili dal 20,4% per il diabete al 56,4% per l’Alzheimer.6 Il costo medio di un paziente oncologico nel 2007 era di €10.557, in crescita del 23% rispetto a tre anni prima. Gli autori di questo lavoro, sponsorizzato da Roche Francia, concludono che l’aumento dei costi in oncologia sono nella media e quindi va bene così per la nota regola aumenta tutto, non aumenta niente. E poi, come negare risorse per farmaci come trastuzumab nel carcinoma della mammella, rituximab nel linfoma non Hodgkin, imatinib nei tumori gastrointestinali e sunitinib nel carcinoma renale avanzato? Esempi illustri per i quali l’added value è evidente, dato che hanno cambiato la storia di queste malattie. Ma è così per tutti i 45 monoclonali in commercio nel mondo al costo (fatturato, a seconda dei punti di vista) di 40 miliardi di dollari all’anno?
Secondo il comitato di 37 esperti del King’s College di Londra la risposta non è affatto semplice e scontata.7 La spesa a livello mondiale di 286 miliardi di dollari per trattare 12 milioni di nuovi casi di cancro nel 2009 non è solo dovuta a un aumento delle diagnosi, ma è riferibile anche a un aumento dei costi di screening, tecniche di diagnosi (soprattutto la diagnostica per immagini) e trattamento. Ecco l’esempio menzionato dal comitato: sipuleucel-T, il primo vaccino per carcinoma metastatico della prostata, migliora la sopravvivenza di alcuni mesi in un sottogruppo selezionato di pazienti. Il suo costo è di $100.000 per un ciclo di tre dosi. Efficace ma quale è il valore aggiunto? E cosa succederà quando il suo impiego si estenderà nella “vasta pianura” dell’off label? Come evolveranno i costi quando altri vaccini contro il cancro arriveranno sul mercato (attualmente ce ne sono in sviluppo 887 solo negli USA)? Il comitato ha puntato il dito contro l’erogazione di terapie ai malati terminali, individuando nell’impiego in pazienti comunque destinati a morire di indagini diagnostiche ad alto costo e di (costose) terapie un consumo ingiustificato di risorse che mette a rischio la già precaria sostenibilità di tutta la spesa sanitaria in un contesto di economia stagnante. C’è ampio spazio per la discussione, includendo gli aspetti etici, clinici ed economici (HTA!); rimane comunque il fatto che si è ritenuto necessario aprire un dibattito sulla limitazione alla domanda di salute da parte di una sottopopolazione, i malati terminali, in nome della sostenibilità della spesa. C’è da domandarsi se, nella prospettiva della società, non sia anche una questione di scelta, di quale priorità assegnare alla sanità rispetto ad altri capitoli di spesa come l’educazione, i trasporti, gli incentivi e gli ammortizzatori sociali. Come la pensano i cittadini? Diversi sondaggi negli Stati Uniti hanno evidenziato che il deficit è un problema serio per due americani su tre, ma la metà di loro ritiene che bisogna affrontarlo senza toccare il programma pubblico Medicare. Come? Aumentando le tasse per i ricchi (72%), riducendo i benefici fiscali per le aziende (62%), tagliando le spese militari (49%) e, se è proprio necessario toccare la sanità, riducendo l’assistenza per i non residenti (72%).8 Un bel problema per gli amministratori in vista delle elezioni.
L’offerta dovrebbe tenere conto della sostenibilità della spesa? Così vorrebbe l’economia classica, quella ideale che si insegna nei banchi delle università. Come noto, la realtà è diversa, soprattutto in un ambito economico anomalo come la sanità, dove i produttori, operando in un mercato protetto, sono affezionati al dogma “tanto più elevato è il prezzo , tanto prima è possibile raggiungere l’obiettivo di profitto”. Oltre a sipuleucel-T, negli USA sono disponibili altri due farmaci per il carcinoma prostatico: cabazitaxel, al costo di $8.000 per tre settimane, e abiterone acetato ($5.000 al mese). Gli analisti prevedono che questi prodotti arriveranno rapidamente a superare 1 miliardo di dollari di fatturato, soglia oltre la quale il prodotto diviene un blockbuster. Ma la notizia è un’altra: il capo di Algeta, una società che sta sviluppando un nuovo farmaco per il carcinoma prostatico avanzato, ha dichiarato che stavano ipotizzando un costo di trattamento di $25.000 per paziente ma, visto che il prezzo di cabazitaxel è il doppio, chiederanno un prezzo più alto.9 Questo esempio farebbe pensare che i prezzi sono elevati non solo perché è complesso sviluppare e produrre i biologici, ma anche perché il esiste una “bolla speculativa”. E se alla fine i prezzi risultassero non sostenibili non solo per i già citati 3 pazienti americani in trattamento con imatinib, ma anche per i servizi sanitari pubblici? Recentemente Roche ha sospeso le forniture agli ospedali greci insolventi per mettere sotto pressione gli amministratori locali.10 È difficile ipotizzare che un intero sistema sanitario diventi insolvente. Tuttavia in una situazione di crisi, si potrebbe ripetere quanto accaduto una decina di anni fa con gli antivirali per l’AIDS, con l’unica differenza che in questo caso sarebbero in prima fila i Paesi sviluppati, i quali, anche a costo di cambiare le “regole del gioco”, potrebbero rivolgersi a produttori terzi in grado fin da oggi di offrire prezzi più sostenibili per gli anticorpi monoclonali di maggior consumo.11 Uno scenario forse improbabile, ma non impossibile, che dovrebbe spingere i produttori a riflettere se non sia preferibile prevenirlo considerando anche la sostenibilità della spesa al momento della definizione dei prezzi dei nuovi farmaci.
In attesa che la situazione evolva, i servizi sanitari non dovrebbero rinunciare al compito di negoziare prezzi che realmente riflettano il valore aggiunto delle novità farmaceutiche sotto il profilo terapeutico, anche per rispetto dei pazienti chiamati a compartecipare.

Bibliografia

1    OECD Health Data 2011. http://dotstat.oecd.org/ Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_SHA (accesso 3/10/2011)
2    Lansley A. Why the health service needs surgery. Daily Telegraph 2011 Jun 1. www.telegraph.co.uk/ health/8551239/Why-the-health-service-needs-surgery.html.
3    Kelley RK, Venook AP. Nonadherence to Imatinib during an Economic Downturn. N Engl J Med 2010; 363: 596-7.
4    Ferrera M. Finita l’ illusione della sanità gratuita Ora serve un ticket alla svedese. Corriere della Sera, 11 Agosto 2011, pagina 41.
5    Conti L. Quale sanità/3. Spandonaro (Ceis): “La sanità per tutti non regge più. Ora ticket, fondi integrativi e assicurazioni”. http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=5313 (accesso 3/10/2011)
6    Soria JC, Blay JY, Spano JP, Pivot X, Coscas Y, Khayat D. Added value of molecular targeted agents in oncology. Ann Oncol. 2011;22:1703-16.
7    Sullivan R, Peppercorn J, Sikora K, et al. Delivering affordable cancer care in high-income countries. Lancet Oncol 2011; 12:933-980.
8    Blendon RJ, Benson JM. The Public’s Views about Medicare and the Budget Deficit. NEJM, 13/7/2011. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1107184?ssource=hcrc (accesso 3/10/2011)
9    Pollack A. New drugs fight prostate cancer, but at high cost. The New York Times, 27 giugno 2011. http://www.nytimes.com/2011/06/28/health/28prostate.html?_r=2 (accesso 3/10/2011)
10    Grogan K. Roche acts over Greek hospital unpaid bills. 19/9/2011 http://www.pharmatimes.com/ Article/11-09-19/Roche_acts_over_Greek_hospital_unpaid_bills.aspx (accesso 3/10/2011).
11    Codignola A. Nel low cost degli antitumorali. Il Sole 24 Ore, 2/10/2011, pag. 47.

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