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di Gianluigi Casadei

 

Il controllo della spesa farmaceutica è un tipico esempio di come si possano risolvere i problemi a colpi di provvedimenti d’urgenza, momento in cui emerge l’”italico ingegno dell’improvvisazione”. Parliamo ovviamente della farmaceutica territoriale che, con felice intuizione, nel 2008 è stata scorporata da quella ospedaliera, ceduta alla (pirandelliana) responsabilità delle regioni e in breve divenuta il tipico “rubinetto pubblico” che, con rassicurante costanza, “perde” 1-2 miliardi di euro all’anno.
La territoriale invece ha sempre rispettato il tetto di spesa, nonostante nel tempo il budget sia diminuito dal 14 al 13,3% del fondo sanitario nazionale e, al contrario, i consumi siano costantemente aumentati. Infatti, sebbene l’anno scorso le ricette (587,5 milioni) siano aumentate del 2,7% (in termini assoluti +1,3 milioni al mese), alla fine si è realizzato un risparmio di 100 milioni di euro.
Questo risultato è stato parzialmente ottenuto riducendo il prezzo dei farmaci fuori brevetto che, confermando una misura (purtroppo di reale urgenza) del 2009, sono stati decurtati del 12,5%. In aggiunta, si è urgentemente provveduto a modificare i margini ufficiali alla distribuzione, ma, come direbbe Michael Ende, “questa è un’altra storia.”
Un’altra ragione, meno pubblicizzata, del successo della territoriale è l’incremento della compartecipazione dei cittadini che nel 2010 hanno versato un “tickettone” di quasi un miliardo di euro (998 milioni), +15,8% rispetto al 2009. Il ruolo contributivo dei pazienti è in realtà il doppio, in quanto bisogna aggiungere un altro miliardo di spesa privata per i farmaci di classe A; con un semplice calcolo si può stimare che la quota out of pocket (di tasca propria) abbia coperto il 12-13% della spesa reale per farmaci che, in linea di principio e secondo lo spirito ispiratore del SSN italiano, dovrebbero essere completamente gratuiti. In altre parole, bisogna rendere merito a noi tutti, cittadini, di essere stati i maggiori artefici del rispetto del tetto di spesa territoriale.
L’attuale mix per il controllo della spesa sembra quindi poggiare su due cardini: il primo (assai pubblicizzato) è il taglio dei prezzi dei farmaci fuori brevetto, il secondo (in toni più sommessi) è l’imposizione di ticket (o “gabelle” che dir si voglia).
La liceità di agire sul prezzo dei farmaci fuori brevetto sembrerebbe confermata da una recente ricognizione dei prezzi dei generici in Europa che ha evidenziato come il 60% delle 4.188 specialità inserite nelle liste di trasparenza avesse un prezzo superiore a quello medio ponderato in Germania, Francia, Spagna e Regno Unito. Questo dato, che era in qualche modo atteso e si ipotizzava potesse spiegare le reazioni sempre contenute degli industriali a fronte dei ripetuti tagli di prezzo, apre alla domanda se il metodo del prezzo di riferimento sia ancora lo strumento più efficace per garantire i migliori prezzi di mercato al SSN. La risposta potrebbe portare a una riflessione su come riformare il mercato dei farmaci fuori brevetto, da sempre dominato dai cosiddetti branded (20,7% della spesa territoriale di classe A nel 2009), mentre i generici (o equivalenti) propriamente detti hanno una quota di mercato tre volte inferiore. È sempre vero che un prezzo di riferimento influenzato dai branded sia il “miglior” prezzo per il SSN? La risposta che i funzionari pubblici frequentemente offrono è che “comunque” la perdita di brevetto porta a dei risparmi, un’autentica boccata d’ossigeno per i conti. Il citato confronto con mercati dove i generici veri si sono davvero affermati (Germania e Regno Unito) indica chiaramente che la risposta è negativa, confermando, laddove ce ne fosse bisogno, che solo una situazione di reale concorrenza permette di determinare un prezzo (appunto) competitivo. L’importanza di questa affermazione in una prospettiva futura a breve-medio termine emerge chiaramente dall’intervista riportata in questo numero di QF sul perché i biosimilari abbiano successo in Germania: i generici sono considerati dai pazienti e riconosciuti dalla classe medica in tutto e per tutto farmaci, senza differenze in termini di efficacia, sicurezza e disponibilità.
La questione non è accademica, argomento buono per i salotti congressuali, dove tutti si affannano a ripetere che i generici sono il maggior contributo alle risorse necessarie per far fronte alla crescita dei consumi e ai costi delle novità e dell’innovazione. Infatti, se il mercato dei generici non è sufficientemente sviluppato per assolvere ai suoi compiti di bilancio, è necessario trovare altri modi di risparmiare. Sul primo numero di Dialogo sui Farmaci di quest’anno è stato ampiamente documentato che in anni recenti i branded off-patent non solo dominano il mercato, ma hanno iniziato una politica di premium price (da cui l’appellativo di generici griffati), con differenze rispetto al prezzo di riferimento variabili da 0,50 a 44,50 euro. La filiera è contenta: i medici continuano a prescrivere il vecchio marchio e non ci sono problemi di sostituzione, la distribuzione è retribuita in proporzione al prezzo e le ASL rimborsano il prezzo di riferimento perché le differenze sono a carico dei pazienti. “Vuole il farmaco che le ha prescritto il medico o preferisce l’equivalente?”: questa è la domanda che ho sentito ripetere in una farmacia comunale. La risposta è scontata per la maggior parte dei pazienti, soprattutto se anziani, e il successo di mercato è stato immediato.
Nel suo editoriale Luigi Bozzini si domandava se non ci si trovi di fronte a un tentativo di reintrodurre la classe B e, in termini molto pratici, chiedeva che nella lista di trasparenza venissero evidenziati prodotti e relative “gabelle”. Non sembra che questo semplice ed efficace suggerimento abbia ancora trovato riscontro. È successo invece che la manovra di risparmio per 536 milioni di euro sugli off-patent sia stata compiuta d’ufficio, riducendo il prezzo di riferimento e “invitando” le aziende di adeguarsi. L’“amor/carità di patria” vieta di ricordare il reality di comunicati e controcomunicati che ne è seguito.
La reale questione è di politica sanitaria, visto che era troppo prevedibile il rischio che ogni mancato allineamento, in particolare degli off-patent più prescritti (cioè quelli griffati), finisse per gravare sui pazienti… non è che stiamo davvero ritornando verso una compartecipazione tipo la vecchia classe B?
La pronta reazione della regione Toscana, seguita da altre di segno governativo come il Piemonte e la Lombardia, fanno pensare che sia in corso un dibattito, a costo di vanificare i risparmi attesi, per decidere se è arrivato ancora il momento di chiedere ai cittadini di mettere mano al portafoglio (già lo fanno). Assolutamente lecito e senza pregiudizi, purché sia un dibattito trasparente e finalmente si passi dai provvedimenti d’urgenza alle riforme strutturali. E allora, prima di chiedere una compartecipazione, sul tavolo dobbiamo porre anche (in ordine di fattibilità): i margini di distribuzione (come previsto dalla legge 122/2010), la spesa ospedaliera (perché continuare a tenerla separata dalla territoriale, visti i deficit del 2008-10?) e il mercato dei generici. Se poi emergerà che i cittadini devono pagare di tasca propria un’ulteriore quota dei farmaci rimborsati, almeno così avverrà consapevolmente.

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