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di Gritti Sara,1 Padula Anna,1 Casadei Gianluigi 1

 

Parole chiave:

Vaccini,

Regioni

 

 

Abstract

Le vaccinazioni rappresentano uno strumento di fondamentale importanza per garantire il diritto costituzionale alla salute, ivi compreso il diritto/dovere di “non ammalarsi” di una malattia per la quale esiste una prevenzione efficace e sicura. Il Ministero della Salute ha il compito di elaborare su base triennale il Piano Nazionale Vaccini (PNV), un documento tecnico che rientra nell’ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) per la prevenzione. Alle Regioni è affidato il compito di organizzare e attuare l’offerta vaccinale sul territorio avendo come riferimento il PNV, così da garantire l’uniformità del diritto alla prevenzione vaccinale per i cittadini italiani.
Lo scopo di questa indagine è stato quello di descrivere quali siano i criteri e le modalità organizzative adottati dalle Regioni per ottimizzare la loro offerta vaccinale, nonché il grado di adesione e applicazione delle linee guida nazionali.
L’indagine, a cui hanno partecipato 13 regioni e una Provincia Autonoma, ha  preso in considerazione quattro vaccinazioni incluse nei LEA, ritenute paradigmatiche per descrivere l’organizzazione e l’offerta preventiva nella popolazione infantile (antivaricella e trivalente MRP contro morbillo, rosolia e parotite) e in quella adulta (antinfluenzale e anti-pneumococcica 23).
Inizialmente sono stati intervistati i responsabili dell’area prevenzione di ciascuna Regione, successivamente è stato inviato loro un questionario mirato a raccogliere informazioni omogenee e confrontabili sull’organizzazione dei servizi di prevenzione a livello regionale e sulle modalità di offerta territoriale delle quattro vaccinazioni individuate come indicatori.
Questa indagine ha evidenziato un quadro regionale ampiamente eterogeneo sotto il profilo organizzativo, suggerendo auspicabilmente una maggiore attenzione al coordinamento intra ed interregionale, al fine di aumentare l’efficienza e l’appropriatezza dei servizi compatibilmente con la sempre crescente necessità di tenere sotto controllo la spesa.

 


 

1    CESAV, Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

 


 

INTRODUZIONE

Le vaccinazioni rappresentano uno strumento di fondamentale importanza per garantire il diritto costituzionale alla salute, ivi compreso il diritto/dovere di “non ammalarsi” di una malattia per la quale esiste una prevenzione efficace e sicura. A livello individuale la vaccinazione protegge i singoli (cittadini), inducendo una risposta immunitaria simile a quella provocata dall’infezione naturale; a livello collettivo riduce il rischio di trasmissione della malattia (“effetto gregge”), limitando la diffusione dell’agente patogeno e il suo impatto sociale.
Nel 1979 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato ufficialmente l’eradicazione mondiale del vaiolo, in Europa la poliomelite è scomparsa dal 2002; in Italia le vaccinazioni di massa hanno drammaticamente ridotto l’incidenza di malattie come la difterite, il tetano, l’epatite B e alcune “malattie dei bambini” come pertosse, morbillo, rosolia e parotite.
Il Ministero della Salute ha il compito di elaborare su base triennale il Piano Nazionale Vaccini (PNV), un documento tecnico che rientra nell’ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) per la prevenzione. Alle Regioni è affidato il compito di organizzare e attuare l’offerta vaccinale sul territorio avendo come riferimento il PNV, così da garantire l’uniformità del diritto alla prevenzione vaccinale per i cittadini italiani.
La recente disponibilità di un vaccino contro il papilloma virus (HPV) per la prevenzione del cancro della cervice e la sensibilizzazione sulla prevenzione delle infezioni da virus influenzali hanno ravvivato l’attenzione sulle problematiche connesse alla necessità di garantire un’efficiente copertura vaccinale, anche in situazioni di apparente emergenza come nel caso della pandemia da virus H1N1.
In questo contesto, abbiamo ritenuto interessante documentare quali siano i criteri e le modalità organizzative adottati dalle Regioni per ottimizzare la loro offerta vaccinale, nonché il grado di adesione e applicazione delle linee guida nazionali.

 

MATERIALI E METODI

L’indagine è stata condotta nel periodo Marzo 2008 - Novembre 2009. Inizialmente sono stati intervistati i responsabili dell’area prevenzione di 14 regioni (Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Lazio, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Abruzzo, Puglia, Basilicata e Sicilia) e delle province autonome di Trento e Bolzano. Le interviste sono state mirate alla raccolta di informazioni sul coinvolgimento regionale nella gestione di quattro vaccinazioni incluse nei LEA, ritenute paradigmatiche per descrivere l’organizzazione e l’offerta preventiva nella popolazione infantile (antivaricella e trivalente MRP contro morbillo, rosolia e parotite) e in quella adulta (antinfluenzale e anti-pneumococcica 23).
Successivamente è stato inviato un questionario agli stessi interlocutori, con domande aperte e chiuse, mirato a raccogliere informazioni omogenee e confrontabili sull’organizzazione dei servizi di prevenzione a livello regionale e sulle modalità di offerta territoriale delle quattro vaccinazioni individuate come indicatori. Le richieste quantitative sono state riferite al 2007, in modo da accedere a dati ragionevolmente consolidati in ogni regione. Più in dettaglio, la ricerca si è focalizzata sui seguenti aspetti.

  • Tipologie di organizzazione dei servizi di prevenzione vaccinale e eventuale esistenza e applicazione di indicatori di qualità del servizio. La varietà e la specificità dei modelli organizzativi ha suggerito di adottare un approccio di tipo funzionale, verificando lo svolgimento delle funzioni di pianificazione, coordinamento, monitoraggio e sorveglianza delle attività, piuttosto che la descrizione di una precisa struttura organizzativa come originariamente previsto.
  • Personale, considerando esclusivamente i dipendenti del Servizio Sanitario Regionale (SSR) ubicati nella sede regionale o in agenzie regionali, oppure appartenenti alle ASL e distaccati anche a tempo parziale in attività di prevenzione vaccinale a livello regionale; pertanto, è stato escluso il personale appartenente a enti convenzionati. Per il calcolo quantitativo del personale addetto, si è fatto riferimento al Tempo Pieno Equivalente (TPE) in base alla stima delle ore dedicate ai servizi vaccinali.
  • Adozione di un’anagrafe vaccinale informatizzata (AVI) per la raccolta nelle strutture territoriali dei dati sulle vaccinazioni previste dai LEA.
  • Esistenza o meno di un monitoraggio degli eventi avversi connessi alla prevenzione vaccinale.
  • Organizzazione di piani di formazione per gli operatori sanitari.
  • Programmi di collaborazione con la Medicina del territorio.
  • Eventuali iniziative promosse direttamente dalla Regione per sensibilizzare i cittadini sulle vaccinazioni previste dai LEA del 2007.
  • Procedure per la gestione del rifiuto alle vaccinazioni.
  • Obiettivi di medio - lungo periodo sul miglioramento dell’offerta vaccinale.

Sono state successivamente raccolte informazioni quali-quantitative specifiche per i quattro vaccini considerati: modalità di promozione delle vaccinazioni, quantità di dosi erogate, coperture e prezzi di aggiudicazione. I prezzi di aggiudicazione sono stati correlati con le dosi erogate considerando per ciascun vaccino solo le regioni che hanno fornito informazioni complete. Nei casi in cui la regione ha fornito un prezzo minimo e massimo di aggiudicazione, non conoscendo l’entità dei singoli lotti aggiudicati, è stato stimato un prezzo medio sulla base della semplice media aritmetica fra minimo e massimo.
A completamento della ricerca, sono state vagliate le informazioni disponibili sui vaccini riportate dai siti web dedicati (nazionali e regionali) ad accesso libero.
Al fine di chiarire possibili incomprensioni e colmare lacune informative, i dati preliminari sono stati discussi e verificati in una riunione tenuta a Ottobre 2009, a cui hanno partecipato i ricercatori del CESAV e la maggior parte dei responsabili regionali. Il rapporto finale, da cui è tratto questo manoscritto, è stato infine inviato per verifica e commento ai responsabili regionali il 18 Dicembre 2009. Al termine di questo lungo e articolato processo è stato necessario escludere la regione Lazio e la provincia di Trento perché, purtroppo, non hanno fornito la maggior parte delle informazioni richieste. Pertanto, i risultati sono riferiti a 14 enti territoriali (13 regioni e una provincia autonoma) che nel 2007 costituivano circa il 72% della popolazione residente al 1/1/20071 e dei costi sostenuti dal SSN;2 il campione può comunque essere considerato rappresentativo del quadro nazionale, con una copertura pressoché completa al Nord (99% dei residenti) e intorno alla metà per le regioni centrali (50,4%) e meridionali e peninsulari (49,8%).


RISULTATI

Regioni e servizi di prevenzione vaccinale
I principali compiti svolti a livello regionale sono risultati: la definizione di obiettivi strategici (100%) e la pianificazione (10/14), il coordinamento delle attività (12/14), l’attività di controllo della gestione delle risorse (13/14) e di sorveglianza (11/14), quest’ultima definita come raccolta dei dati necessari a monitorare e valutare i programmi di vaccinazione per garantire la corretta informazione della popolazione, dei politici e degli operatori sui progressi delle campagne di controllo o di eradicazione.3 Solo 5 regioni provvedono all’acquisto centralizzato di vaccini e svolgono attività di supporto amministrativo alle ASL.
Il numero medio di operatori per regione è risultato di 3 al Nord, 4 al Centro e 2 al Sud, mentre il TPE medio 1,6 (intervallo 0,2-6,4). Gli operatori sono prevalentemente dipendenti delle regioni (10/14), sebbene in alcune di esse (6 su 14), soprattutto al Nord e al Centro, sia diffusa anche la pratica di distaccare in regione (per una parte dell’attività settimanale) operatori delle ASL. Dal confronto fra TPE e totale degli assistiti, è emerso che tendenzialmente il TPE cresce all’aumentare degli assistiti, eccezion fatta per Veneto e Lombardia, dove si registrano i valori di TPE, rispettivamente, più alto e più basso rispetto al numero di assistiti (Figura 1).
Relativamente all’AVI, è emerso un quadro piuttosto disomogeneo, anche a livello di aree macro territoriali. Tre regioni hanno dichiarato che nessuna delle loro Asl utilizza anagrafi informatizzate. Le regioni in cui alcune Asl dispongono di sistemi informatizzati, ma utilizzano software differenti tra di loro, sono quattro, così come le aree territoriali in cui tutte le Asl sono informatizzate, ma utilizzano software incompatibili. Nelle rimanenti tre regioni le Asl sono informatizzate e utilizzano anche il medesimo software (Figura 2). Tutte le regioni raccolgono informazioni sulle vaccinazioni incluse nei LEA. Solo in 6 aree i dati vengono trasmessi direttamente alla Regione per via informatica (Lombardia, Valle d’Aosta, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Bolzano e Emilia Romagna), mentre, delle restanti 8, soltanto 3 hanno dichiarato che la trasmissione dei dati avviene ancora tramite reports cartacei (Liguria, Sicilia e Basilicata).
I dati emersi in merito alla programmazione della qualità dell’offerta di servizi di prevenzione vaccinale sembrano indicare come questo tema fosse ancora poco sviluppato nel 2007. Solamente due regioni (Lombardia e Marche) hanno dichiarato di attuare piani locali di razionalizzazione per una migliore distribuzione territoriale e funzionale delle sedi. Le stesse regioni, unitamente alla Liguria, avevano adottato indicatori di qualità, considerando necessario un processo di valutazione continua delle prestazioni offerte, in termini sia quantitativi (copertura raggiunta) che qualitativi (qualità intrinseca del servizio). Da questo quadro va comunque enucleato l’aspetto sicurezza: con la sola eccezione dell’Abruzzo, in tutte le regioni le segnalazioni di eventi avversi da vaccini sono gestite tramite la procedura ordinaria di farmacovigilanza. Da segnalare inoltre come in Veneto sia attivo un programma, il cosiddetto “canale verde”, di consulenza prevaccinale e sorveglianza degli eventi avversi (incluse le valutazioni del nesso di causalità).4,5
Rimanendo in ambito medico-legale, nel 1999 lo Stato decretò la possibilità che i bambini frequentassero la scuola dell’obbligo anche senza aver eseguito le vaccinazioni;6 a fronte dell’aumento dei casi di rifiuto all’obbligo per le vaccinazioni pediatriche (difterite, tetano, poliomielite ed epatite B) da parte di genitori, 9 regioni hanno dichiarato di avere elaborato dei piani specifici per la gestione dei casi di inadempienza. La gestione dei casi di rifiuto della vaccinazione avviene generalmente per gradi: dapprima si ricorre a un colloquio con i genitori a scopo informativo, durante il quale vengono accertate le motivazioni del rifiuto e si verificano eventuali condizioni di trascuratezza del minore; in caso di persistenza del rifiuto, l’inadempienza alla vaccinazione viene segnalata ai Servizi Sociali e alle Autorità competenti (Sindaco del Comune di residenza, responsabile del servizio d’igiene e Tribunale per i Minorenni).
Una risposta generalizzata per rafforzare la sensibilizzazione e l’adesione dei cittadini alla prevenzione vaccinale è costituita dalla formazione professionale degli operatori sanitari, volta a migliorare la capacità di informazione e comunicazione. Le categorie professionali più coinvolte sono i Medici di Medicina Generale (MMG), i Pediatri di Libera Scelta (PLS) e il Personale Medico e Paramedico Dipendente dei servizi di prevenzione; solo tre Regioni hanno organizzato corsi formativi anche per i ginecologi e, comunque, limitatamente alla vaccinazione contro l’HPV.
La formazione degli operatori sanitari è stata indicata da 4 regioni come obiettivo primario a medio termine. Anche l’istituzione o il consolidamento dell’AVI viene giudicato un traguardo importante (4/14) a valenza generale, mentre l’obiettivo prioritario specifico più segnalato è stato quello dell’eradicazione del morbillo (5/14).

Regioni e vaccinazioni

Vaccinazione antinfluenzale
I dati di copertura emersi dall’indagine hanno evidenziato come nessuna regione abbia raggiunto nel 2007 il livello soglia del 75% posto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per i soggetti con età superiore a sessantacinque anni. Nonostante il massiccio impiego di campagne di sensibilizzazione sulla stampa locale e dei manifesti negli studi medici e/o nelle farmacie dichiarato dagli intervistati, soltanto 2 (Emilia Romagna e Basilicata) delle 8 regioni che hanno fornito i dati di copertura  si sono distinte per essersi attestate intorno al 73%, mentre la media è risultata del 66,6%. Ad eccezione della Basilicata, i MMG contribuiscono in modo preponderante ai risultati di copertura raggiunti nella popolazione di età superiore a sessantacinque anni (Figura 3).

Vaccinazione anti-pneumococco 23
Sebbene quasi tutte le regioni abbiano dichiarato di attuare un piano di comunicazione rivolto agli utenti (11 su 14) per questa vaccinazione, solo 4 regioni (Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia, Toscana e Marche) hanno fornito informazioni sulla copertura degli anziani, risultata in media solo del 2,6%. Il Friuli Venezia Giulia è l’unica regione che si è distinta per essersi attestata a un livello sufficientemente elevato (51,5%). Nella maggior parte dei casi le regioni hanno stipulato accordi con la medicina territoriale, affidando di fatto la somministrazione di tale vaccino ai MMG; di conseguenza, è ipotizzabile che la somministrazione dell’antipneumococco 23 sia in prevalenza avvenuta contestualmente a quella dell’antinfluenzale.

Vaccinazione MPR
Il tasso di copertura dei bambini entro i due anni di età è risultato lievemente inferiore in tutte le Regioni all’obiettivo del 95% raccomandato dal Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, oscillando fra 86% e 94,2% (Figura 4). I metodi maggiormente utilizzati per la campagna di sensibilizzazione a favore di questo vaccino consistono in lettere d’invito e richiami o solleciti, indirizzati in particolare alle famiglie; sotto questo profilo, la Puglia è l’unica regione che continua ad attuare dei programmi di vaccinazione in ambito scolastico.

Vaccinazione anti varicella
Tutte le regioni sono tenute a somministrare gratuitamente questo vaccino alle categorie di soggetti a rischio in base alla Circolare Ministeriale n° 8 del 10 marzo 1992. Due regioni hanno esteso l’offerta gratuita anche ad altre fasce rispetto a quelle indicate come a rischio nella circolare testé citata; ad esempio, la Liguria ha incluso nel programma di vaccinazione i soggetti undicenni senza ricordo anamnestico di malattia, mentre in Sicilia vengono vaccinati tutti i nuovi nati, oltre ai dodicenni con anamnesi negativa dalla stagione 2002-03. I dati di copertura sono di fatto inesistenti, anche a causa dell’oggettiva difficoltà di fissare un denominatore credibile per questa vaccinazione. Le modalità di comunicazione risultano assai contenute e effettuate prevalentemente mediante la distribuzione di libretti informativi.

Acquisto dei vaccini
I dati si riferiscono alle 5 regioni (Veneto, Emilia Romagna, Marche, Basilicata e Sicilia) che provvedono all’acquisto centralizzato dei vaccini e ad altre 5 che sono state in grado di recuperare i prezzi di acquisto delle Asl. Come evidenziato in Tabella 1, i prezzi dei vaccini variano ampiamente da regione a regione; le differenze fra prezzo massimo e minimo sono circa di 5 volte per l’antinfluenzale e 4 volte per il trivalente MPR, i vaccini a più alti volumi di acquisto. In particolare la regione Basilicata ha riconosciuto prezzi massimi ampiamente superiori rispetto alle altre regioni. Tuttavia anche escludendo questa regione, le variazioni rimangono importanti: da € 1,50 a € 5,77 per il vaccino antinfluenzale e da € 5,01 a € 12,00 per il trivalente.
L’analisi di regressione lineare sui prezzi medi stimati non sembra evidenziare un “effetto prezzo-volume” particolarmente elevato per nessun vaccino, anche nei casi di acquisti di quantitativi significativi come avviene per i vaccini antinfluenzale (R2=0,4209) e trivalente MPR (R2=0,3221). Per l’antinfluenzale il prezzo medio stimato tende solo lievemente a diminuire all’aumentare del volume di dosi acquistate in ambito regionale (Figura 5a), mentre per il trivalente MPR (Figura 5b) il prezzo medio in Lombardia (dove le Asl acquistano i vaccini in forma consortile per oltre 260.000 dosi) è risultato sovrapponibile a quello pagato dalla regione Toscana (che pur effettua acquisti per area vasta) per un quantitativo 5 volte inferiore (60.000 dosi).


DISCUSSIONE

Questa indagine è stata delineata alla fine del 2007, nel momento in cui il dibattito sul lancio del nuovo vaccino HPV aveva sollevato grande attenzione sulla questione vaccinale, interesse successivamente rilanciato e amplificato dalla pandemia H1N1. Una precedente indagine da noi condotta nelle ASL lombarde aveva evidenziato una considerevole eterogeneità in termini organizzativi, gestionali e di risultati dei servizi vaccinali locali nel medesimo ambito regionale.7 È stato quindi naturale domandarsi successivamente come si presentasse lo scenario interregionale, confrontando i criteri e le modalità organizzative dell’offerta vaccinale e il loro grado di adesione alle linee guida nazionali.
Questa indagine ha indubbiamente confermato, come prevedibile, l’esistenza di un quadro regionale ampiamente eterogeneo sotto il profilo organizzativo, ma il dato più evidente è stato quello della difficoltà di ottenere informazioni apparentemente semplici e di facile reperibilità, quali i dati di copertura e i prezzi dei vaccini. Nonostante l’impegno profuso dai nostri referenti, l’indagine si è di fatto protratta oltre i termini prefissati, a causa della necessità di dare il tempo a molti di loro di acquisire informazioni dalle Asl e, in alcuni casi, si è dovuto constatare l’impossibilità di completare l’opera. Uno sviluppo incompleto delle AVI può essere una delle principali spiegazioni più credibili di una tale situazione. Infatti un quadro ottimale (informatizzazione completata con l’impiego di software compatibili fra ASL e regione) ai fini dello scambio di dati aggiornati è stato riscontrato solo in tre piccole realtà settentrionali (Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia e provincia di Bolzano), controbilanciate (per così dire) da tre regioni del centro-sud dove le ASL non sono informatizzate; la maggior parte delle regioni è informatizzata o sta per diventarlo, ma senza dotare le proprie ASL di un software compatibile, dando così luogo a una sommatoria di iniziative individuali intra-regionali, presumibilmente focalizzate su esigenze locali, ma meno attente a garantire lo scambio delle informazioni che, nell’epoca di internet, è unanimemente riconosciuto come il vantaggio primario dell’informatizzazione. Questi risultati sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli di un’indagine condotta su tutte le regioni dal Ministero della Salute nel giugno 2007, la quale indica come sia necessario migliorare il livello di informatizzazione dei dati sulle vaccinazioni (soprattutto nelle regioni meridionali) poiché la loro diffusione potrà avere una ricaduta positiva sulla collettività.8 A questa raccomandazione possiamo aggiungere la considerazione che le AVI permettono di raccogliere dati aggiornati e verificabili su parametri di efficienza (le coperture) e di sicurezza d’impiego, nonché di dettagliare l’attuazione di piani di profilassi urgenti quando richiesta da situazioni di emergenza come una pandemia.
Lo “stato dell’arte” dell’AVI va giudicata non a se stante, ma come parte del problema più generale di ottenere dalle regioni dati comparabili su efficienza, qualità e appropriatezza dell’offerta sanitaria in Italia. È sperabile che la piena attuazione del progetto “Mattoni SSN”, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nel dicembre 2003,9 di fondamentale importanza anche per l’individuazione dei costi standard alla base del federalismo fiscale,10 possa contribuire a fornire una soluzione definitiva all’implementazione di AVI in Italia. A questo proposito, un coordinamento regionale appare indispensabile, indipendentemente dalle scelte politiche e strategiche sull’autonomia gestionale delle ASL a livello intra-regionale. Del resto, la pianificazione, il coordinamento, il monitoraggio e la sorveglianza sono risultati i quattro obiettivi strategici sostanzialmente condivisi dalle 14 entità oggetto di questa indagine. Il questionario non ha posto volutamente l’accento su come le regioni intendano sviluppare e migliorare i propri intenti, vista la difficoltà di riassumere un quadro così complesso, articolato e ancora in divenire. Le interviste stesse non hanno pienamente chiarito questo aspetto, anche perché è difficile per un responsabile del servizio vaccinale fornire indicazioni così composite. Tuttavia, dal complesso delle informazioni raccolte emergono due spunti rilevanti di discussione: a) il personale dedicato alla gestione della prevenzione vaccinale è assai contenuto, con un valore medio TPE di 1,6 addetti per regione e, in quasi la metà dei casi, le regioni fanno affidamento su personale dell’ASL “comandato” a tempo parziale; b) si percepisce un’elevata frammentazione di responsabilità organizzativa, sia all’interno del servizio regionale sia fra regioni e ASL. Sorge quindi spontaneo domandarsi se e come sarà necessario modificare l’impiego attuale di risorse per adeguarlo agli obiettivi strategici del settore della prevenzione vaccinale e alla crescente sensibilità pubblica nei suoi confronti, nell’ambito di un’offerta sanitaria esclusivamente a carico dei SSR.
Giudicando pienamente affidabili le informazioni disponibili, i dati di copertura delle singole vaccinazioni adottate come esempi paradigmatici suggeriscono che nel 2007 il raggiungimento degli obiettivi riconosciuti e dettati dal PNV e dalle linee guida internazionali costituiva ancora un problema in diverse regioni. In questo contesto generale emergono diversi fattori condizionanti l’efficienza dell’offerta. La gestione esclusivamente incentrata sui distretti sanitari delle ASL sembra avvalersi di un’esperienza consolidata negli anni che si traduce in dati di copertura abbastanza elevati, con differenze sostanzialmente contenute da una regione all’altra come nel caso della vaccinazione MPR. Diverso è il caso della vaccinazione antinfluenzale per i soggetti anziani e a rischio, dove si osserva un dato medio di copertura relativamente prossimo alla soglia di efficienza del 75% (66,6%)  grazie al diffuso coinvolgimento dei MMG.
Lascia invece perplessi la quasi totale mancanza di copertura riscontrata nelle poche regioni che hanno risposto per le vaccinazioni contro il pneumococco 23 per i soggetti anziani (ad eccezione del Friuli Venezia Giulia) e contro la varicella per gli adolescenti con anamnesi negativa. Se tale mancanza di copertura fosse confermata, si potrebbe forse ravvedere l’utilità di portare la questione a livello centrale, al fine di valutare l’effettiva necessità di tali vaccinazioni e, solo in caso confermativo, identificare una strategia comune per raggiungere livelli adeguati di copertura.
Un esempio finale di eterogeneità è il prezzo di acquisto dei vari vaccini. Nel 2007 la logica (e auspicabile) correlazione inversa fra volumi acquistati e prezzi di acquisto a livello regionale non sembra così evidente come potrebbe e dovrebbe essere, pur considerando che l’analisi dei dati va considerata puramente indicativa a causa delle approssimazioni inevitabilmente introdotte in mancanza di dati analitici. Il frazionamento degli acquisti in molte regioni è una possibile spiegazione di fondo. Pur riunendosi spesso in “gruppi di acquisto”, le ASL non risultano in grado di acquistare quantitativi sufficienti per spingere le aziende a ridurre significativamente i prezzi. Un acquisto regionale centralizzato per i vaccini ad alto volume annuale potrebbe essere una soluzione ragionevole per sfruttare al meglio il potere d’acquisto, anche a costo delle inevitabili complicazioni amministrative indotte dalle gare regionali. In tal senso, l’esperienza di acquisti regionali centralizzati del vaccino contro l’HPV, che ha permesso di dimezzare il prezzo negoziato dall’AIFA11 in meno di due anni, costituisce un buon esempio per comprendere l’utilità di gare regionali senza alterare l’autonomia delle singole ASL.
In conclusione, questa indagine ha evidenziato come sia auspicabile una maggiore attenzione al coordinamento intra ed interregionale anche nel campo della prevenzione vaccinale, al fine di aumentare l’efficienza e l’appropriatezza dei servizi compatibilmente con la sempre crescente necessità di tenere sotto controllo la spesa, così liberando risorse per nuovi strumenti diagnostici e preventivi già disponibili o attesi nel breve periodo.


RINGRAZIAMENTI

Ferma restando la loro esclusiva responsabilità per quanto riportato in questo articolo, gli autori ringraziano gli intervistati delle Regioni e della Provincia Autonoma per la fattiva collaborazione dimostrata. In particolare, si esprime riconoscenza a:
Tamara Agostini, Nicola Allegrini, Claudio Angelini, Emanuela Balocchini, Antonella Barale, Roberto Carloni, Michele Dagostin, Manuela Di Giacomo, Lorenza Ferrara, Linda Gallo, Gualtiero Grilli, Francesco Lo Curatolo, Giancarlo Malchiodi, Mario Palermo, Maria Grazia Pascucci, Clara Pinna, Rosa Prato, Francesca Russo, Salvatore Sammarco, Salvatore Scondotto, Luigi Sudano, Giuliano Tagliavento.

 

Bibliografia

1    Istituto Nazionale di Statistica. http://demo.istat.it/pop2007/index1.html (ultimo accesso 27 Aprile 2010).
2    Ministero della Salute. Rapporto sanità 2007. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_841_allegato.zip (ultimo accesso 27 Aprile 2010).
3    Il Piano Piemontese di Promozione delle Vaccinazioni – approvato con DGR 63-2598, del 10/04/2006.
4    Regione Veneto. Deliberazione della Giunta n. 939 del 18 Marzo 2005. Istituzione cel Centro Regionale di Riferimento di consulenza prevaccinale e sorveglianza degli eventi avversi a vaccinazione denominato “Canale Vere”. http://www.regione.veneto.it/NR/rdonlyres/4CB700AE-2C5D-4F56-869A-55871A42EBA5/0/DGR939del18_03_2005_CanaleVerde.pdf (ultimo accesso 27 Aprile 2010).
5    Regione Veneto. ULSS 20 Verona. Dipartimento di Prevenzione. Servizio Igiene Sanità Pubblica. Canale verde. http://prevenzione.ulss20.verona.it/canaleverde.html (ultimo accesso 27 Aprile 2010).
6    Circolare ministeriale (Sanità e Pubblica e Istruzione) del 23 settembre 1998. Certificazioni di vaccinazioni obbligatorie.
7    Casadei G, Gritti S, Garattini L. La gestione dei vaccini nelle ASL lombarde: un’indagine in nove province. Quaderni di Farmacoeconomia n. 8, marzo 2009; 17-25.
8    Ministero della Salute. Piano Nazionale Vaccini (PNV) 2008-2010. http://www.salute.gov.it/malattieInfettive/paginaInternaMalattieInfettive.jsp?menu=pianovaccini&id=651&lingua=italiano (ultimo accesso 29 Aprile 2010).
9    Conferenza Stato Regioni, Seduta del 10 Dicembre 2003. http://www.mattoni.salute.gov.it/mattoni/documenti/VERBALECSR_2003.pdf (ultimo accesso 29 Aprile 2010).
10    France G. Italy’s new fiscal federalism. Eurohealth, 2009; 15 (2): 19-19.
11    Garattini L, Casadei G. Cure H: far bene la gara fa bene alla spesa. Sole 24 Ore Sanità, 26 Gennaio 2010.

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