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di Anna Padula,1 Gianluigi Casadei,1 Nicola Motterlini,1 Livio Garattini 1

 

Parole chiave:

Influenza like illness,

Vaccinazione influenzale,

Costi indiretti

 

 

Abstract

Il presente studio si prefigge di valutare l’impatto della scelta di vaccinarsi sul consumo di risorse e sul numero di giornate di assenza lavorativa associati agli episodi influenzali in un gruppo di lavoratori di età inferiore a 65 anni.
Lo studio è stato condotto presso le sedi di Milano e Bergamo dell’Istituto Mario Negri durante la stagione influenzale, nel periodo Novembre 2008-Aprile 2009.
L’analisi è stata condotta su 104 coppie caso-controllo (vaccinati-non vaccinati), omogenee per età e sesso. I soggetti arruolati hanno compilato un questionario per la descrizione degli episodi influenzali contenente i dati seguenti: numero e durata degli episodi ILI, complicanze, numero di visite mediche, terapia farmacologica, esami diagnostici, ospedalizzazioni e giornate di assenza lavorativa.
Il risultato principale, e inatteso, è stato il riscontro di una sostanziale sovrapponibilità in termini di incidenza, durata e gravità degli episodi ILI tra vaccinati e non, a cui si è associato un ridotto consumo di risorse sanitarie, sostanzialmente equiparabile nei due gruppi.
Gli episodi influenzali hanno provocato complessivamente la perdita di 117 giornate di lavoro, 43 nei casi e 74 nei controlli. Il numero maggiore di giorni di assenza registrato nel gruppo dei soggetti non vaccinati è stato dovuto principalmente alle giornate di malattia ascrivibili ai secondi episodi ILI, i quali non hanno provocato alcuna perdita di giorni lavorativi nei soggetti vaccinati. Inoltre, i due gruppi differiscono per la durata media di ogni episodio di assenza lavorativa, poiché i controlli si sono assentati un giorno in più dei casi.
Il costo medio di un soggetto vaccinato è risultato pari a € 37,41, quello di un soggetto non vaccinato a € 64,47. La differenza a favore del gruppo vaccinale va attribuita quasi esclusivamente ai costi indiretti dovuti all’assenza lavorativa, incidendo i costi sanitari in maniera trascurabile in entrambi i gruppi.
Alla luce dei risultati ottenuti, l’opportunità di estendere la copertura pubblica della vaccinazione antinfluenzale alle persone adulte in età lavorativa appare assai dubbia. Viste le ricadute dell’influenza sul comportamento lavorativo, sarebbe più logico affidare ogni valutazione di convenienza ai singoli individui e/o ai datori di lavoro.

 


 

1    CESAV, Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

 


 

Introduzione

In Italia la sindrome influenzale ha un’incidenza di circa il 5% e causa ogni anno approssimativamente 8.000 decessi, in particolare fra le persone di età ≥65 anni (84% del totale).1
Alcuni studi supportano l’ipotesi che l’estensione della gratuità del vaccino a persone con più di 50 anni di età possa migliorare i risultati della campagna vaccinale, sotto il profilo sia sanitario (minimizzando le complicanze) che economico (riducendo il numero di ricoveri ospedalieri e le giornate lavorative perdute). In particolare, sette valutazioni economiche complete (VEC) condotte in Paesi dell’area OCSE nel periodo 2001-07 hanno stimato un impatto economico positivo della vaccinazione antinfluenzale nella fascia d’età 50-64 anni, concludendo a favore dell’estensione della vaccinazione agli ultracinquantenni sani.2,3,4,5,6 Tuttavia, una nostra revisione critica di queste VEC ha sollevato notevoli perplessità sulla metodologia e le numerose assunzioni adottate nella maggioranza di esse.7 Inoltre, un’analisi costo-beneficio effettuata dal CESAV, dal punto di vista sia del SSN (costi sanitari) sia della Società (aggiungendo i costi indiretti), ha condotto a stime molto meno ottimistiche: rispettivamente venti centesimi di euro di perdita media e € 1,8 di guadagno medio8 per soggetto vaccinato.
Alla luce delle evidenze ancora insufficienti in letteratura sull’efficacia (e quindi sul rapporto costo-efficacia) del vaccino antinfluenzale in soggetti di età inferiore a 65 anni, abbiamo deciso di condurre uno studio caso-controllo (vaccinati e non) nel periodo Novembre 2008-Aprile 2009 presso le sedi di Milano e Bergamo della nostra organizzazione di appartenenza (Istituto Mario Negri), mirato a determinare il consumo di risorse sanitarie e il numero di giornate di malattia attribuibili agli episodi influenzali (Influenza Like Illness-ILI).


Metodi

Lo studio è stato progettato come indagine prospettica caso-controllo, in cui ogni soggetto volontariamente sottopostosi alla vaccinazione antinfluenzale è stato “accoppiato” a un collega dello stesso genere e appartenente alla medesima classe di età.
Ciascun soggetto, previo consenso informato scritto, ha ricevuto una scheda per la raccolta personale dei dati seguenti:

  • Episodi ILI, definiti dalla comparsa rapida (entro 12 ore) di tosse, febbre, brividi, prostrazione e debolezza, mialgia o dolori diffusi, rinite e faringite (con almeno 6 sintomi concomitanti);
  • Durata dei sintomi di ogni episodio;
  • Terapia farmacologica (antibiotici);
  • Complicanze (ad esempio, broncopolmonite);
  • Numero di visite mediche (medico generalista e/o specialista);
  • Esami diagnostici effettuati (emocromo, Rx torace);
  • Numero, durata e tipologia delle ospedalizzazioni (incluso il ricorso al Pronto Soccorso);
  • Giornate di assenza dall’ambiente di lavoro.

La modalità di raccolta dei dati ha consentito di distinguere la durata degli episodi ILI dai giorni di lavoro persi a causa degli episodi influenzali, permettendo così di valutare la presenza di episodi dalla sintomatologia presumibilmente lieve, ai quali non corrisponde necessariamente una pari perdita di giornate di lavoro.
La fase attiva dello studio (arruolamento e follow-up), coincidente con la stagionalità dell’influenza, si è protratta dal 3 Novembre 2008 all’8 Aprile 2009.
Sono stati complessivamente arruolati 237 soggetti nello studio. 123 soggetti che si sono sottoposti alla vaccinazione antinfluenzale (offerta gratuitamente dall’Istituto a tutti i propri collaboratori) sono stati classificati come “casi”, mentre i restanti 114 che non hanno fatto ricorso al vaccino sono stati identificati come “controlli”. Allo scopo di rendere omogenee le caratteristiche dei due gruppi, si è successivamente proceduto alla selezione casuale di coppie “caso-controllo”: ad ogni “caso” è stato associato un “controllo” dello stesso genere appartenente alla medesima fascia d’età. In questo modo, sono state identificate 104 coppie, per un totale di 208 soggetti sui quali è stata condotta l’analisi; sono stati residualmente esclusi 29 soggetti (10 “controlli” e 19 “casi”) per i quali non è stato possibile operare un “accoppiamento” che rispondesse ai due requisiti sopra citati (età e sesso).
I costi unitari delle prestazioni sanitarie sono stati ricavati dai tariffari nazionali (Tabella 1). La stima del costo di una giornata lavorativa persa è stata ottenuta dal Prodotto Interno Lordo (PIL) pro-capite relativo all’anno 2008 (diviso per 220, il numero medio di giorni lavorativi annui).
Le variabili qualitative sono state descritte con frequenze e percentuali, mentre le variabili continue con medie e deviazioni standard. Le prime sono state analizzate mediante il test chi-quadrato, le seconde con il t-test di Student o i test non parametrici di Wilcoxon-Mann-Whitney in base alla normalità o meno della distribuzione. Data l’elevata asimmetria dei dati di costo, è stato utilizzato il metodo del bootstrap-t (con la correzione per varianze differenti) per confrontare i costi medi dei due gruppi, effettuando 1000 ricampionamenti.9


Risultati

Le caratteristiche demografiche del campione di 208 soggetti sono riportate in Tabella 2. I soggetti sono risultati in prevalenza di sesso femminile (64,4%), con età media di 43,6 anni.
53 soggetti hanno manifestato almeno un episodio ILI (25%), 32 dei quali appartenenti al gruppo dei “casi” e 21 a quello dei “controlli”. Essendosi manifestato più di un episodio di ILI in alcuni soggetti, sono stati registrati complessivamente 64 episodi, 35 nei casi e 29 nei controlli; quindi, la manifestazione di un secondo episodio ILI è risultata più frequente nei soggetti non vaccinati. La durata media per episodio è risultata di 4,95 giorni, praticamente identica fra vaccinati e non. Le complicazioni legate alla manifestazione di episodi ILI sono state solo complessivamente cinque (2 fra i “casi”, 3 fra i “controlli”); nessun episodio di ILI ha richiesto il ricorso al pronto soccorso o al ricovero ospedaliero.
La Tabella 3 mostra le risorse sanitarie assorbite dal campione e le giornate di lavoro perse.
Il numero di visite mediche complessivamente richieste è risultato molto ridotto (21), con una lieve prevalenza nei controlli dovuta esclusivamente ai secondi episodi di ILI (tre visite). Il ricorso a procedure diagnostiche si è reso necessario solamente per due soggetti non vaccinati, mentre 12 soggetti, prevalentemente “casi” (8 vs. 4), hanno fatto ricorso alla terapia antibiotica. Gli episodi di ILI hanno procurato la perdita di 117 giornate lavorative, 43 delle quali nel gruppo dei vaccinati e 74 in quello dei controlli; la durata media di assenza dall’attività lavorativa, pari a 1,86 giorni, è risultata la metà nel gruppo dei “casi” rispetto ai “controlli” (1,23 vs. 2,64). Anche nel caso delle giornate di assenza le conseguenze associate al secondo episodio di ILI sono risultate diverse nei due gruppi: infatti il secondo episodio ILI ha provocato 22 giorni di assenza nel gruppo dei “controlli”, nessuno nei vaccinati.
Il costo medio di un soggetto non vaccinato è risultato pari a € 64,47, a fronte di un costo medio per soggetto vaccinato di € 37,41 (Tabella 4). Essendo i costi sanitari assai trascurabili in ambedue i gruppi, la differenza a favore del gruppo vaccinale è da attribuirsi quasi esclusivamente al costo indiretto dovuto all’assenza lavorativa.
Nessuna differenza fra le variabili prese in considerazione nello studio è risultata statisticamente significativa (p<0,05) fra i due gruppi di soggetti.

 

Discussione

Questo studio è stato condotto su un gruppo di lavoratori con età inferiore a 65 anni allo scopo di confrontare l’impatto dell’influenza stagionale sul consumo di risorse dipendente dagli episodi di ILI con la scelta alternativa di vaccinarsi.
Il limite principale del lavoro è la ridotta numerosità del campione che non consente di attribuire ai risultati una sufficiente robustezza; inoltre, l’indagine è stata condotta su un campione di soggetti circoscritto all’ambito lavorativo di un istituto di ricerca, i cui dipendenti non possono essere considerati rappresentativi di tutte le altre possibili realtà lavorative, in particolare quelle di tipo industriale.
Il risultato principale e inatteso di questa indagine è stato il riscontro di una sovrapponibilità dell’incidenza di episodi di ILI nei due gruppi. Tale risultato va ragionevolmente ricondotto alla bassa morbilità dell’epidemia influenzale nella stagione 2008-09, quando il modesto picco di incidenza nella classe di età 15-64 anni (6,23 casi su 1.000 assistiti10) ha in qualche misura “mascherato” l’efficacia attesa del vaccino antinfluenzale. Va peraltro sottolineato che tale incidenza non rappresenta un fatto eccezionale per questa classe anagrafica nel periodo storico attuale, ma piuttosto una conferma di quella degli anni precedenti (2007-08: 6,01; 2006-07: 5,83)11,12. Pertanto, la scelta di un programma di vaccinazione antinfluenzale nella classe di età 15-64 anni dovrebbe tenere in considerazione anche il rischio che la bassa morbilità vanifichi in buona misura l’efficacia attesa del vaccino.
Più specificamente, i risultati suggeriscono che la gravità degli episodi è essenzialmente equiparabile nei due gruppi, dal momento che le complicanze ad essi associati e l’esigenza di ricorrere a visite mediche o terapie farmacologiche sono risultati sostanzialmente paragonabili nei vaccinati e non. Ne consegue che il consumo di risorse sanitarie associato ai due gruppi è risultato pressoché analogo. Diversamente, il numero di giorni di assenza dal luogo di lavoro è risultato maggiore nel gruppo dei soggetti non vaccinati, seppur in modo statisticamente non significativo e i secondi episodi ILI sono stati in qualche modo più severi nei controlli, dal momento che solo nel gruppo dei soggetti non vaccinati sono stati rilevati giorni di assenza lavorativa ascrivibili alla comparsa di un secondo episodio influenzale. Inoltre, i due gruppi differiscono anche per la durata media di ogni episodio di assenza lavorativa, in quanto i controlli si sono assentati mediamente un giorno in più dei casi. Va peraltro sottolineato che tale differenza non è risultata statisticamente significativa e buona parte dello sbilanciamento verificatosi tra i due gruppi è ascrivibile a uno dei soggetti non vaccinati, il quale ha contribuito con ben 15 giornate all’ammontare complessivo di giorni di assenza dei controlli. Sotto il profilo economico, questa differenza ha comportato un costo medio incrementale di circa trenta euro aggiuntivi nei soggetti non vaccinati, quasi del tutto ascrivibili ai costi indiretti, incidendo i costi sanitari diretti in modo del tutto marginale in ambedue i gruppi.
In conclusione, questa indagine ha confermato che la convenienza economica di vaccinare i soggetti di età inferiore a 64 anni, qualora sussista, è giustificata pressoché esclusivamente dai costi indiretti imputabili all’assenza dal posto di lavoro. L’opportunità di estendere la copertura pubblica della vaccinazione antinfluenzale ai soggetti di età inferiore a 64 anni appare dubbia, in considerazione degli investimenti economici addizionali affatto trascurabili che dovrebbe sostenere il SSN per attuarla. Questo studio sperimentale sembrerebbe ulteriormente confermare l’opportunità, già da noi sostenuta con un precedente esercizio di stima,8 di demandare qualsiasi valutazione in proposito a ciascun individuo e ai datori di lavoro, essendo questi ultimi i maggiori beneficiari degli eventuali esiti favorevoli ottenibili da una campagna vaccinale sui propri lavoratori. Peraltro, la limitatezza del campione rende doveroso il rinvio a futuri studi su popolazioni più ampie per confermare i risultati esposti.


Bibliografia

1     http://www.ministerosalute.it
2     Aballèa S, Chanchellor J et al. The Cost-Effectiveness of Influenza Vaccination for People Aged 50 to 64 Year: An international Model. Value in Health 2007; 10(2):98-116.
3     Aballèa S, De Juanes JR et al. The Cost-Effectiveness of Influenza Vaccination for adults aged 50 to 64 years: A model-based analysis for Spain. Vaccine 2007; 25:6800-6910.
4     Turner DA, Wailoo AJ et al. The cost-Effectiveness of influenza vaccination of healthy adults 50-64 years of age. Vaccine 2006; 24:1035-1043.
5     Maciosek MV, Solberg IL et al. Influenza Vaccination: Health Impact and Cost-Effectiveness among Adults Aged 50-64, 65 and older. American Journal of Preventive Medicine 2006; 32(1):72-79.
6     Postma MJ, Jansema P et al. Scenario on cost and saving of influenza treatment and prevention for Dutch healthy working adults. Vaccine 2005; 23:5365-5371.
7      De Compadri P, Koleva D, Garattini L. Revisione critica delle valutazioni economiche sull’estensione del vaccino antinfluenzale alla fascia di età 50-64 anni. Quaderni di Farmacoeconomia 2009; 8:7-15.
8     De Compadri P, Koleva D, Garattini L. Analisi costo-beneficio del vaccino anti-influenzale per soggetti di età compresa tra 50 e 64 anni: un tentativo di stima a livello nazionale. Quaderni di Farmacoeconomia 2009; 9:9-18.
9     Barber JA, Thompson SG. Analysis of cost data in randomized trials: an application of the non-parametric bootstrap. Statistics in Medicine. 2000;19: 3219-236.
10 http://www.iss.it/binary/iflu/cont/2008_2009.pdf
11     http://www.iss.it/binary/iflu/cont/2007_2008.pdf
12     http://www.iss.it/binary/iflu/cont/2006_2007.pdf

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