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di Nicola C. Salerno1

 

Parole chiave:

Extra sconti,

Farmacie,

Farmaci generici

 

 

Abstract

Nei mesi scorsi è tornato a riaccendersi il dibattito sulla prassi di alcuni produttori di contrattare il riconoscimento alle farmacie di margini di ricavo più ampi rispetto a quelli fissati ex-lege, come strumento di incentivazione alla commercializzazione dei propri prodotti di fascia “A”. Una contrattazione di fatto in deroga alla legge e attraverso cui il produttore, a parità di prezzo al consumo, rinuncia a quote del proprio margine di ricavo a favore del distributore al dettaglio. Una simile prassi sembra sia maturata anche nei rapporti tra grossista e farmacia. La recente Legge n. 77/2009 non appare in grado di risolvere definitivamente il problema e di evitarne le ripercussioni sull’interazione concorrenziale tra produttori di farmaci, sul ciclo di vita dei prodotti farmaceutici e su sostenibilità e qualità della spesa farmaceutica pubblica di fascia “A”. Questo articolo argomenta il perché e descrive come il vero snodo risolutivo risieda nella riforma della distribuzione al dettaglio, verso una maggiore apertura al mercato e alla concorrenza.

 


 

1    Attualmente, senior economist presso il Cerm (www.cermab.it). Le considerazioni espresse nel testo sono da ricondurre esclusivamente all’autore, e non impegnano in alcun modo la Fondazione Cerm.

 


 

Nei mesi scorsi è tornato a riaccendersi il dibattito sulla prassi di alcuni produttori di contrattare il riconoscimento alle farmacie di margini di ricavo più ampi rispetto a quelli ex-lege, come strumento di incentivazione alla commercializzazione dei propri prodotti. Una contrattazione di fatto in deroga alla legge e attraverso cui il produttore, a parità di prezzo al consumo, rinuncia a quote del proprio margine di ricavo a favore del distributore al dettaglio. Una simile prassi è maturata anche nei rapporti tra grossista e farmacia.


La Legge n. 77/2009

È intervenuta la Legge n. 77/2009 che, con riferimento agli extra sconti, prevede i seguenti punti:

  • In riferimento ai farmaci copia di prodotti a brevetto scaduto, ma escludendo i farmaci un tempo coperti da brevetto e gli altri prodotti che abbiano usufruito di licenze derivanti da questo brevetto, la quota di prezzo al consumo (al netto di Iva) per legge di spettanza del produttore passa dal 66,65% al 58,65%: gli 8 punti percentuali in meno, secondo la libera interazione commerciale tra grossista e farmacia, potranno diventare appannaggio del primo o della seconda;
  • Per il mancato rispetto dei nuovi margini di ricavo, in qualunque modo questi possano esser aggirati, sono previste sanzioni in capo sia al produttore che al grossista e alla farmacia.


Gli effetti sulle dinamiche di mercato

La Legge n. 77/2009 non risolve del tutto i problemi connessi alle pratiche di extra sconto:

a.    Chiusura al mercato della distribuzione al dettaglio.
Anche dopo le riforme riguardanti il comparto dei prodotti Sop-Otc (ora vendibili fuori dalle farmacie, ma solo alla presenza di farmacista abilitato in loco), la distribuzione al dettaglio mantiene un assetto con forti resistenze alla concorrenza nel comparto dei farmaci “A” e “C” con obbligo di prescrizione. La possibilità di contrattare il proprio margine di ricavo (sui prodotti coperti da brevetto, su quelli un tempo coperti da brevetto e su quelli licenziatari del brevetto) la vede, inevitabilmente, in posizione di forza, perché essa costituisce un “collo di bottiglia” per la canalizzazione al consumo dei vari prodotti.

b.    La mancanza di contrasto di interessi produttore-farmacista.
L’osservazione al precedente punto si aggrava, sul piano della tutela della concorrenza, per il fatto che produttori e farmacisti hanno, rispetto al Ssn terzo pagante, interessi comuni. Quando il prezzo di ammissione in fascia “A” è maggiore, possono essere maggiori anche i ricavi di tutti gli operatori lungo la filiera. Questo implica che il produttore, quando sa che ex-post andrà a ricontrattare con il distributore al dettaglio rinunciando a quote del proprio ricavo, tenterà di mantenere il più elevato possibile il prezzo di ammissione in fascia “A” contrattato con Aifa, in modo da avere più risorse da dedicare alla successiva ricontrattazione. E la stessa strategia diviene dominante quando il produttore si trova a dover decidere come variare il prezzo di un prodotto lungo il suo ciclo di vita, e in particolare subito dopo la scadenza del brevetto.

c.    Contrattazione pubblica vs. contrattazione privatistica.

Quello che accade con gli extra sconti, in sintesi, è che il ruolo della contrattazione pubblica con Aifa è, almeno in parte, sostituito con quello della contrattazione privatistica tra produttore e distributore. Ma gli effetti, all’interno dell’attuale contesto regolatorio non sono, ovviamente, gli stessi. In un caso, la contrattazione guidata da Aifa si svolge nell’interesse del Ssn e, alle spalle di questo, della collettività; nell’altro caso, si svolge nell’interesse di produttori e distributori. Se il margine che il produttore (o il grossista) si riserva per la contrattazione privatistica con la farmacia emergesse e fosse utilizzato nella contrattazione con l’Aifa, esso andrebbe a beneficio del Ssn e non della catena distributiva.

d.    Il danno al Ssn.
Il Ssn riceve un danno economico duplice. In primo luogo, è molto probabile che il prezzo di ammissione a rimborso si collochi al di sopra del livello che emergerebbe se la contrattazione non si svolgesse in due fasi, e questo comporta maggior spesa del Ssn per ogni unità di farmaco commercializzata. In secondo luogo, poiché la contrattazione privatistica tra produttore e farmacia consiste in uno scambio volontario, che a un maggior margine di ricavo della farmacia fa corrispondere l’incentivo ad una più intensa canalizzazione al consumo dei farmaci di quel produttore, ne deriva un meccanismo premiale per le farmacie a commercializzare i prodotti con prezzo al pubblico più elevato. Dopo la Legge n. 77/2009, queste distorsioni restano non solo per i prodotti sotto brevetto (in-patent), ma anche per quelli che hanno beneficiato di brevetto (originator off-patent) e per i loro licenziatari. Per gli in-patent, per definizione senza copie economiche, la distorsione riguarda la tendenza a canalizzare al paziente-consumatore poche varietà di confezionamento, con scarsa possibilità di adattare i volumi alle esigenze terapeutiche (frequenza e durata dei trattamenti). Per gli off-patent, invece, abbraccia anche l’incentivo a canalizzare l’originator o suoi licenziatari anche quando, tra gli equivalenti nell’Atc-4, questi prodotti abbiano prezzo più alto degli altri e permettano margini di ricavo maggiori per la distribuzione.

e.    Ostacolo alla diffusione degli off-patent a prezzo più basso.
Come conseguenza del precedente punto, ne deriva un rallentamento del processo di diffusione degli off-patent a prezzo più basso. Siccome quanto più elevato è il prezzo al consumo, tanto maggiore è la quota assoluta di proprio ricavo che il produttore può decidere di trasferire alla farmacia, è evidente che quest’ultima ha tutta convenienza a dotarsi in magazzino, pronti per la commercializzazione, dei prodotti a prezzo più elevato per ogni raggruppamento Atc-4. Siccome la strategia dominante per una singola farmacia è la medesima per tutte, in virtù della quasi inesistente tensione concorrenziale nella distribuzione al dettaglio e della facile coordinabilità delle azioni anche attraverso l’Ordine, i prodotti più economici equivalenti non riescono ad affermarsi. Gli extra sconti smorzano la concorrenza di prezzo tra off-patent, e in ciò rafforzano una distorsione già presente negli attuali margini di ricavo che la legge dispone in percentuale del prezzo al consumo.

f.    Ingessato il reference pricing sugli off-patent di fascia “A”.
Il mancato sviluppo del comparto delle copie economiche di prodotti off-patent impedisce il buon funzionamento di uno strumento regolatorio essenziale per promuovere il consumo oculato e l’interazione concorrenziale tra produttori: il reference pricing all’interno di raggruppamenti di prodotti off-patent equivalenti. Ad oggi, la normativa fissa il prezzo di rimborso al livello del prezzo del prodotto equivalente più economico disponibile nel normale circuito distributivo regionale. Poiché le farmacie non hanno obblighi di detenzione in magazzino in termini di economicità dei prodotti ma solo in termini di famiglie di molecole e combinazioni di molecole (principi attivi), se gli incentivi espliciti (i margini di ricavo percentuali fissati ex-lege) ma soprattutto impliciti (gli extra sconti) le spingono a dotarsi dei farmaci a prezzo più elevato, inevitabilmente ne viene influenzato anche il circuito distributivo regionale che può esser inteso come “normale”. E anche qualora formalmente il circuito distributivo rimanesse quello più ampio, se i farmaci prezzati al livello di riferimento non sono effettivamente e immediatamente disponibili per l’acquisto, gli effetti distorsivi permangono: da un lato, il paziente-consumatore deve necessariamente optare per un altro prodotto equivalente pagando in cash la differenza tra il suo prezzo e quello di riferimento; dall’altro, a lungo andare, la mancata canalizzazione al consumo degli off-patent più economici compromette la profittabilità della loro produzione che, come è noto, si basa soprattutto sui volumi e non sui margini unitari.

g.    Quanto vale mettere in gioco 8 punti percentuali del prezzo?
Preliminarmente, ci si dovrebbe interrogare sul perché del modesto effetto riscosso dal provvedimento che, con l’intenzione di promuovere la diffusione delle copie più economiche di prodotti off-patent, ha stabilito, a decorrere dal 1° Gennaio 2005, che lo sconto obbligatorio dovuto dalle farmacie al Ssn (all’atto del pagamento dei prodotti mutuati commercializzati) non trova più applicazione su “specialità o generici che abbiano un prezzo corrispondente a quello di rimborso”. Alla luce del dibattito sugli extra sconti appare ora chiaro perché questo provvedimento non abbia sortito gli effetti sperati in termini di sviluppo del comparto delle copie più economiche: con ogni probabilità, è accaduto che i maggiori ricavi ottenibili dalla farmacia grazie alla rimozione dello sconto obbligatorio dovuto al Ssn si sono dimostrati inferiori ai maggiori ricavi ottenibili tramite gli extra sconti riconosciuti dal produttore (e in alcuni casi anche dal grossista) alla farmacia su prodotti equivalenti e più costosi. Il trasferimento di 8 punti percentuali dal margine del produttore a quello delle due fasi della filiera distributiva potrebbe ricadere nella stessa “trappola”, come suggerisce il successivo esercizio di statica comparata.


Un esercizio di statica comparata: quanta convenienza è rimasta per gli extra sconti?

Le vendite di farmaci “A” si concentrano per quasi il 90% nella fascia di prezzo al consumo sotto i € 23,47  Iva esclusa. Rispetto a Francia, Germania e Spagna, in Italia si nota un addensamento delle vendite nella parte alta di questa fascia, cui corrispondono percentuali di ricavo di produttore, grossista e farmacia pari, rispettivamente, a 66,65%, 6,65% e 26,70% del prezzo al consumo. Il 26,70% della farmacia diviene 22,95% dopo lo sconto obbligatorio di 3,75 p.p. dovuto al Ssn. Si può provare a confrontare quale sia la convenienza della farmacia a commercializzare un prodotto off-patent con prezzo collocato nella parte media del primo scaglione, ad esempio  € 15 al netto di Iva, piuttosto che un prodotto copia con prezzo inferiore per il quale la farmacia benefici sia della rimozione dello sconto obbligatorio al Ssn, sia degli 8 p.p. in più concessi dalla Legge n. 77/2009. Per beneficiare della rimozione dello sconto obbligatorio, il prodotto copia deve anche essere prodotto di riferimento (il più economico nel raggruppamento cui si applica il reference pricing).
Alla luce dei margini ex-lege, i  € 15  del prodotto off-patent si suddividerebbero così: € 10,00  al produttore; € 1,00 al grossista; € 3,44  alla farmacia (residua lo sconto pari a € 0,56). Affinché il margine della farmacia resti di € 3,44  anche quando il suo margine percentuale aumenta di 3,75 p.p. (rimozione sconto obbligatorio) e di 8 p.p. (Legge n. 77/2009), il prezzo del prodotto copia deve esser pari a € 9,91, con una riduzione di quasi il 34% rispetto al prezzo del primo prodotto. Il prezzo della copia si suddividerebbe così: € 5,81  al produttore (che perde gli 8 p.p. di margine trasferiti alla farmacia); € 0,66 al grossista; € 3,44 (lasciato costante) alla farmacia. Ma si tratta di un equilibrio contrattuale sostenibile? E che cosa accade nello “spazio contrattuale” che si apre tra il prezzo di € 9,91  della copia e il prezzo di € 15 del primo prodotto?
Nel complesso, dalla commercializzazione della copia prezzata a € 9,91, produttore e grossista perdono € 4,53 di ricavo. Questi Euro sono disponibili, nella logica degli extra sconti, per la contrattazione privatistica con la farmacia al fine di incentivarla a continuare a commercializzare il primo prodotto. Si ipotizzi che queste risorse vengano offerte alla farmacia in aggiunta ai € 3,44  di ricavo che la farmacia già matura quando commercializza il primo prodotto. La farmacia si troverebbe, evitando di commercializzare la copia, a maturare un ricavo di € 7,97. Ci si chieda, allora, quale dovrebbe essere il prezzo al consumo (netto di Iva) del prodotto copia che permetterebbe di maturare lo stesso ricavo. Tale prezzo dovrebbe essere di € 22,97, superiore di € 7,97  rispetto a quello del primo prodotto. E se produttore e grossista fossero disposti a destinare alla farmacia il solo 40% di quanto perdono se si commercializza la copia (il 40% di € 4,53), allora il prezzo della copia dovrebbe essere superiore a € 15 per garantire alla farmacia lo stesso ricavo che essa ottiene dalla commercializzazione del primo prodotto (la soglia di indifferenza è di € 15,13). Un prezzo superiore a quello del primo prodotto.
Nell’intervallo di prezzo in cui si concentrano le vendite di prodotti “A”, resta la convenienza alla commercializzazione del primo prodotto (presumibilmente un originator off-patent o un suo vecchio licenziatario), da ricondurre al fatto che, in questo caso, più risorse sono disponibili per la loro suddivisione tra produttore, grossista e farmacia, tutte a carico del Ssn terzo pagante.

 

Conclusioni e una proposta

L’apertura al mercato delle possibilità di interazione tra produttore e distributori può addurre vantaggi quando realmente esistono condizioni di mercato. Finché il comparto della distribuzione al dettaglio rimane restìo alla concorrenza, gli extra sconti ne amplificano la possibilità di esercitare potere di mercato; anzi, essi sono una diretta manifestazione di potere di mercato. E poiché gli interessi delle farmacie collimano con quelli dei produttori nell’obiettivo di canalizzare al mercato i prodotti a prezzo più elevato o quelli di confezionamento maggiore, la contrattazione “a due fasi” (prima produttore-Aifa, poi produttore-farmacia e grossista-farmacia) che si realizza tramite gli extra sconti: smorza il livello della concorrenza di prezzo sugli off-patent; falsa il funzionamento del reference pricing, addossando quote di costo al paziente-consumatore anche quando evitabili; impedisce la segmentazione del mercato italiano in comparto in-patent a prezzo elevato e comparto off-patent a prezzo allineato ai costi efficienti di produzione; rende, così, difficile l’applicazione di schemi equilibrati di copayment in  percentuale del prezzo; complica la governance annuale della spesa farmaceutica; sottrae risorse dedicabili a premiare con prezzi più elevati i farmaci innovativi da ammettere a rimborso.
Se davvero ci si vuole avvalere delle potenzialità del mercato e volgere in positivo la libertà di interazione produttore-distributore portando “alla luce del sole” le contrattazioni sui margini di ricavo, allora è necessario, seguendo le indicazioni che da tempo provengono dall’Antitrust, dalla Commissione Europea e dalla Corte di Giustizia Europea:

  • rimuovere, o comunque allentare significativamente, la pianta organica delle farmacie;
  • disaccoppiare proprietà delle farmacie (anche a non farmacisti) ed esercizio della farmacia (a soli farmacisti abilitati);
  • permettere che le farmacie si possano organizzare in catene senza limiti di numero e di copertura territoriale, e possano assumere anche la natura di società di capitali;
  • trasformare il prezzo contrattato produttore-Aifa in prezzo massimo al consumo sul territorio nazionale;
  • permettere che, a partire dal prezzo massimo al consumo, ogni farmacia possa praticare lo sconto che ritiene più opportuno, senza discriminare tra pazienti-consumatori, e tenuto conto delle relazioni contrattuali (in questo caso liberalizzabili con effetti positivi) che intrattiene con il produttore e il distributore all’ingrosso;
  • permettere che la concorrenza tra produttori, distributori, e produttori  e distributori favorisca strutturalmente la canalizzazione al paziente-consumatore degli equivalenti più economici tra gli off-patent.

In questo modo, le riduzioni di prezzo al consumo potrebbero seguire il costo della vita e il costo delle strutture necessarie alla distribuzione (negozio, magazzino, etc.). Questa soluzione sarebbe praticabile sia che il margine della distribuzione rimanga fissato in percentuale del prezzo (come oggi), sia che auspicabilmente si passi ad uno schema di fee-for-service a remunerazione del grossista e della farmacia. Gli extra sconti non avrebbero più ragione di esistere, perché verrebbe meno il potere di mercato della distribuzione di chiederli ed ottenerli. La distribuzione raggiungerebbe livelli di trasparenza e di efficienza molto maggiori dell’attuale. Il Ssn potrebbe, con le risorse a disposizione, più concretamente perseguire, bilanciandoli, gli obiettivi della sostenibilità della spesa e dell’innovatività dei prodotti ammessi a rimborso.

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