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di Luigi Patregnani,1 Ida Fortino,2 Riccardo Roni 3

 

Parole chiave:

Spesa farmaceutica ospedaliera,

Regioni

 

 

Abstract

Alla spesa farmaceutica convenzionata territoriale è stato aggiunto un tetto del 3% per la spesa ospedaliera, successivamente definito in modo vincolante con la legge 222 del 2007 che ha ridotto tale percentuale al 2,4%.
I temi in discussione sono rilevanti per comprendere l’adeguatezza di tale limite alla luce dello sforamento della maggior parte delle Regioni.
Il Prontuario terapeutico regionale (PTR), laddove presente, è costituito da un elenco di medicinali e da schede di valutazione e documenti sui farmaci da utilizzare nelle strutture delle Aziende Sanitarie, sia in regime di ricovero ospedaliero, sia nei percorsi di continuità assistenziale.
Ci si chiede se sia uno strumento idoneo a controllare la spesa farmaceutica ospedaliera, considerato che consiste in uno strumento che necessita di essere continuamente aggiornato affinché si possa attuare una politica del farmaco credibile, intesa come valutazione delle risorse terapeutiche disponibili, sicurezza e sostenibilità economica.
Quali sono, dunque, gli strumenti efficaci da adottare per il controllo della spesa farmaceutica ospedaliera? Le proposte dei responsabili regionali sono complesse: riclassificare tutti i farmaci ospedalieri in fascia A, rivedendo in tal modo i prezzi. Puntare sull’appropriatezza prescrittiva per responsabilizzare il medico sull’utilizzo del farmaco e migliorare l’informazione da parte delle autorità pubbliche sui nuovi medicinali.

 


 

1    Assessorato Sanità, Servizio Salute, Regione Marche
2    Struttura Farmaceutica, Protesica e Dispositivi Medici- Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia
3    Servizio Farmaceutico Apss Trento

 


 

 

Alla luce dello sfondamento da parte della stragrande maggioranza delle Regioni, reputate adeguato il tetto del 2,4%? Se no, avete delle proposte alternative per la sua fissazione?

Luigi Patregnani Farei innanzitutto una premessa su come è nato questo 2,4%. Come forse già sapete, alla spesa farmaceutica convenzionata territoriale è stato aggiunto originariamente un tetto per l’ospedaliera del 3% come prima indicazione. Questo tetto derivava da un’ipotesi di spesa complessiva a livello nazionale che, in base al finanziamento dello Stato, rappresentava appunto circa il 3% in ambito ospedaliero. Successivamente, il tetto è stato definito in maniera più vincolante: con la legge 222 del governo Prodi del 2007 (applicata nel 2008), dal 3% si è passati al 2,4%. Questa percentuale è complementare alla territoriale, ragion per cui da un 16% iniziale (13 + 3), si è arrivati a 14% + 2,4%. Questa differenziazione discende da una valutazione di quello che poteva essere l’impatto della distribuzione diretta sulla convenzionata. Infatti la politica farmaceutica è cambiata con la legge 222: la spesa territoriale, come sapete, riguarda la convenzionata e la fornitura diretta di farmaci di classe A, mentre tutto il resto ricade in questo 2,4% residuale. Il problema è che quest’ultima spesa risente delle specificità dell’organizzazione regionale e alcune terapie ad alto costo (oncologiche, HIV, sclerosi multipla) possono avere una rilevanza economica non indifferente in ragione della loro diffusione. Qualcuno ha fatto l’esempio della Calabria: è l’ultima regione in termini di spesa, ma potrei dire che, se nella mia regione Marche la spesa ospedaliera pubblica fosse zero, rientreremmo anche noi nel tetto. Il denominatore non è omogeneo tra Regioni, per cui bisognerebbe trovare un eventuale parametro di riferimento fra le Regioni stesse che potrebbe essere il numero di posti letto o le giornate di degenza (come si è discusso anche a livello regionale), ma anche più di uno, in modo tale che la spesa farmaceutica ospedaliera possa essere ponderata e confrontata. Oggi il problema principale è che il rispetto di questo 2,4% dipende anche dall’“orientamento governativo”, potendo essere più o meno vincolante o sanzionabile per le singole Regioni in sede di verifica. In linea di principio, sembrerebbe che, se la Regione è complessivamente in equilibrio economico-finanziario, non si pongano problemi al tavolo di confronto con il Governo, anche superando il tetto del 2,4%. Questo è un aspetto che, bene o male, ci conforta; però, essendo il finanziamento determinato in base alle prestazioni da erogare, è ovvio che, se per l’ospedaliera registro una spesa maggiore, devo comunque compensare quelle risorse economiche sottraendole ad altri settori (beni, servizi o personale). Questa è un po’ la difficoltà che abbiamo come sistema. A livello regionale, stiamo monitorando la spesa farmaceutica complessiva da diversi anni: attualmente, conti alla mano, quel 2,4% è più che doppio nelle Marche, regione quasi completamente dotata di assistenza erogata da ospedali pubblici. Ciò comporta sicuramente la necessità di rimodellare un sistema che, però, dev’essere concertato con le altre Regioni per modificare le “regole del gioco”: imporre un tetto così vincolante e penalizzante ricade alla fine sui problemi delle Regioni stesse. Ritornando all’esempio della Calabria, ha la spesa più bassa perché le strutture pubbliche sono quasi inesistenti o, perlomeno, non erogano le prestazioni che implicano una spesa rilevante di farmaci (ad esempio oncologici); guarda caso, è anche la Regione che registra la spesa assistenziale convenzionata più alta in Italia nel 2008.

 

Ida Fortino Io mi concentrerò sulla questione pubblico-privato perché la regione Lombardia ha una componente privata rilevante. Dobbiamo ricordare che nel 2,4% non rientra soltanto la spesa farmaceutica ospedaliera di degenza, ma anche il cosiddetto file F, elemento sempre più dibattuto dalle varie Regioni. La maggior parte della spesa deriva dai farmaci innovativi che in regione Lombardia (e nella maggior parte delle altre Regioni) vengono rendicontati nel file F e in casi specifici scorporati dal DH anche per le strutture private convenzionate. Quindi, dev’essere pure tenuto in considerazione il problema del quanto sia pubblico e quanto privato in una Regione, anche se non è l’unica “chiave di volta” che può rendere sostenibile o meno il 2,4% come percentuale di spesa ospedaliera. Nel 2007 la regione Lombardia è stata nel tetto complessivo del 16%, rispettando sia il 13% che il 3%; nel 2008 ha rispettato il tetto complessivo del 16,4%, anche se non quello del 2,4% per come è stato costruito. Il file F è in crescita, nel 2008 più del 10%, vedremo ora come andrà a finire nel 2009. Bisogna vedere dove le regole nazionali collocheranno il file F per fare proposte alternative al 2,4%, cioè proprio partendo da cosa compone il 2,4%. Si tratta principalmente di farmaci innovativi per cui esiste il problema della fissazione del prezzo, questione collegata anche ai cosiddetti risk sharing e payment by results (contratti di esito). Ciò che noi oggi stiamo chiedendo a AIFA come Regione, per ripensare questo 2,4%, è la ripartizione a livello regionale dei soldi che le aziende farmaceutiche pagano alle singole aziende ospedaliere nei contratti di esito, in modo tale che questo 2,4% possa essere ricostruito correttamente, chiarendo quanto effettivamente una Regione ha speso per questi farmaci innovativi. E’ chiaro che nemmeno noi abbiamo una soluzione chiara in testa: il 2,4% non tiene e, come ha già spiegato Luigi Patregnani, quest’anno vedremo come verrà valutato il problema al tavolo di confronto col Ministero dell’Economia. Se varrà il 2,4%, il complessivo sarà 16,4%, mentre nel 2009, con la conversione del DL Abruzzo, diventerà del 13,6% + 2,4%, ritornando a essere complessivamente il 16% di prima.
Va infine ricordato che il file F è sì uno strumento di controllo della spesa, ma pure di appropriatezza prescrittiva legata alla possibilità, fornita a tutte le strutture ospedaliere erogatrici, di inserire questi farmaci nel cosiddetto registro AIFA. Per la cronaca,  il 23% delle schede di questo registro afferiscono alla regione Lombardia.

 

Riccardo Roni Anche da noi succede quello che capita ovunque: il tetto del 2,4% non è stato rispettato e, constatando che praticamente nessuna Regione lo ha rispettato, abbiamo già fornito implicitamente la risposta alla domanda se sia adeguato o meno. In provincia di Trento l’incidenza della spesa farmaceutica ospedaliera su quella sanitaria è del 3,3%, a fronte dell’8,9% di incidenza della territoriale. Quando le due spese venivano valutate in modo indistinto, c’era un margine ampissimo e l’esiguità della territoriale consentiva di mantenere il tetto complessivo. L’incremento 2007-2008 della spesa farmaceutica ospedaliera in Trentino è stato dell’11%, un trend importante di crescita. Non è stato affatto semplice mettere insieme questi dati, seppure in una situazione ideale di provincia autonoma dotata di una sola azienda sanitaria basata su due ospedali principali e altri otto presidi ospedalieri specialistici (tutti pubblici). Sono stati attuati criteri per scorporare la spesa riferita al PHT e ai farmaci prescritti alla dimissione, ma, ciononostante, la spesa ospedaliera rimane ancora un “calderone” disomogeneo di voci. Quindi, la disomogeneità emersa anche dall’indagine presentata dal CESAV richiede che, voce per voce, ci si accordi su cosa richiedere alle Regioni. Visto che si pretende un rispetto al decimale di una percentuale, è necessario anche dare precise indicazioni su cosa va incluso o va escluso dal tetto.

 


 



Reputate i prontuari regionali uno strumento adeguato per controllare la spesa farmaceutica ospedaliera a livello locale?

Luigi Patregnani Nelle Marche non abbiamo ancora redatto un prontuario ospedaliero regionale: siamo tra le pochissime Regioni a non averlo ed è stata una scelta voluta. Mentre oggi questi prontuari vengono costruiti con una filosofia diversa, negli anni ‘90 erano anche collegati alla presenza di farmaci di dubbia efficacia clinica. Oggi i farmaci rimborsati sono sottoposti a una più attenta valutazione della loro efficacia clinica, ragione per cui l’adozione di un prontuario, così come era stato originariamente ideato e gestito per l’attività della farmacia ospedaliera, ha oggi sicuramente un significato ben diverso. Nelle nostre riflessioni siamo ripartiti dall’ipotesi di valutare i nuovi farmaci, quelli innovativi, con una commissione regionale che effettui una verifica del nuovo farmaco immesso sul mercato. Non è una valutazione del dossier per l’autorizzazione all’immissione in commercio, è ovvio, ma una valutazione di più ampio respiro, mirata soprattutto a cercare di prevedere l’impatto del nuovo farmaco sul territorio, il suo differenziale sanitario ed economico, effettuando necessariamente un confronto con i prodotti già disponibili. Il limite dei nuovi farmaci registrati dall’EMEA è che l’approvazione non viene effettuata confrontandosi con i concorrenti attualmente presenti sul mercato, un limite che noi cerchiamo di superare. Già esistono vari sistemi mutuabili anche dall’estero: ad esempio, il modello scozzese ha una validità e una metodologia di analisi a nostro avviso interessante. Anche nella regione Marche si sta pensando alla costruzione di un prontuario regionale, non concepito a livello centrale, ma costruito in maniera periferica. In pratica, ogni area vasta che nella mia realtà coincide con la provincia, ha prodotto un suo prontuario di area vasta che raggruppa tutte quelle attività, legate all’ospedale, che sono sul territorio e/o con ricaduta territoriale. Quindi, l’obiettivo principale è la razionalizzazione della ricaduta territoriale delle scelte che devono essere fatte, spesso economicamente penalizzanti per l’ospedale. Per capirci, se acquisto un farmaco a costo zero in ospedale, ma non  prescritto a costo zero sul territorio, è preferibile pagare quello che magari costa di più in ospedale; ciò comporta una ricaduta economica a lungo termine più contenuta dal punto di vista della spesa sanitaria complessiva. Da qui la produzione di questi prontuari di area vasta e, a seguire, l’elaborazione di un prontuario regionale che sarà una sintesi di questi prontuari di area vasta. È ovvio che non potrà essere un semplice elenco di farmaci; quindi, il lavoro che si dovrà fare entro qualche mese, con una commissione specifica, sarà quello di cercare di trovare degli indirizzi tali per cui il sistema di gestione dei farmaci sia coerente con quelle che sono state le procedure di acquisto. In pratica, se abbiamo svolto una gara regionale per l’acquisto di farmaci che va a modificare la situazione pregressa di fornitura, si deve poi anche essere coerenti con quelle che sono le aspettative di utilizzo del farmaco. Esemplificando, se un gruppo di cinque principi attivi vengono ritenuti equivalenti dal punto di vista terapeutico, ma con prezzi diversi, devo ovviamente orientare le prescrizioni verso quelli che hanno il costo più basso per avere una ricaduta positiva sul territorio.
Infine, concludo la mia risposta sui farmaci soggetti al registro di monitoraggio AIFA. Questi, avendo già dei criteri ben precisi, possono sicuramente essere approvati d’ufficio, evitando ulteriori valutazioni da parte della commissione regionale farmaci. Nelle Marche, comunque, la valutazione del farmaco e la sua presentazione vengono fatte direttamente dall’azienda farmaceutica, evitando di coinvolgere i clinici: l’azienda produce la documentazione e la commissione esprime un parere vincolante. Abbiamo già dato dei pareri, favorevoli per alcuni farmaci sfavorevoli per altri, ma soprattutto diamo delle raccomandazioni e delle limitazioni e questo rappresenta l’aspetto più innovativo. La prescrizione del farmaco può essere limitata solo ad alcuni centri, oppure altre raccomandazioni particolari possono essere proposte a livello regionale.

Ida Fortino Per rispondere alla domanda se il prontuario può essere uno strumento adeguato, bisogna partire dal concetto che un prontuario dev’essere uno strumento da aggiornare velocemente, qualora lo si voglia utilizzare in modo veramente efficace. Esce un nuovo farmaco e noi sappiamo che è già conosciuto non solo dallo specialista, ma spesso anche dal paziente che lo richiede allo specialista stesso o al farmacista ospedaliero. Quindi, un problema cruciale nella gestione ottimale di un prontuario è quello di essere informati e prevedere strumenti molto dinamici per adeguarli alla tempistica.
La regione Lombardia non ha adottato un prontuario farmaceutico regionale; però, tra gli obiettivi per il 2009 di molti colleghi, sia di azienda ospedaliera (AO) che di ASL, è stato incluso un prontuario condiviso. Come voi forse già sapete, dal 1997 in Lombardia, con la legge 31, le AO sono separate dalle ASL; ora, a fronte di indicazioni da parte sia dei colleghi del territorio che dell’ospedale, è stata prevista la possibilità di definire degli obiettivi condivisi e arrivare a fine anno con la pubblicazione sui siti web aziendali di un prontuario alla dimissione condiviso tra AO e ASL, sempre nella logica per cui il vero problema è il monitoraggio integrato della spesa sul territorio. La regione Lombardia, ancorchè virtuosa perché rispetterà il tetto del 16,4%, si pone comunque un po’ al di sotto della media prescrittiva di generici/equivalenti: a livello nazionale la media è del 33% nel 2008, mentre noi ci attestiamo sul 28%-29% in termini di spesa. Quindi, un’idea sottostante è anche quella di promuovere la prescrizione del generico per riportarlo al livello nazionale. Sarà interessante attendere la pubblicazione di questi prontuari alla dimissione, prevista alla fine del 2009, per poi valutare che effetti avranno sul territorio a partire dal 2010.

Riccardo Roni Nella provincia di Trento non abbiamo un prontuario provinciale poiché, essendoci un’unica azienda sanitaria, sarebbe ridondante rispetto al prontuario aziendale. I prontuari non possono essere predisposti esclusivamente per gestire la spesa farmaceutica, ma possono essere strumenti mirati a un’oculata politica di approvvigionamento per produrre dei riflessi positivi sul territorio. Quando un prontuario è impostato già per categorie terapeutiche omogenee, può orientare il pubblico incanto per l’aggiudicazione delle forniture farmaceutiche, privilegiando prodotti magari più datati, ma che consentono grandi risparmi di spesa generati poi sul territorio; in questa logica, penso proprio possano essere uno strumento utile.
Lo strumento del prontuario è però oggi molto contestato anche da una certa parte del mondo della sanità. Ricordo che qualche mese fa, a seguito della pubblicazione di due paginoni sul “Corriere della Sera”, scoppiò una polemica sul ritardo delle Regioni nel recepire l’innovazione terapeutica nei propri prontuari. Le Regioni furono messe sul banco degli imputati: si disse, ma come, escono nuovi farmaci già in ritardo rispetto all’Europa, dopodichè passano ancora mesi dall’immissione in commercio al loro utilizzo negli ospedali, con notevoli differenze da regione a regione e una geografia dell’Italia piuttosto strana perché, anche in questo caso, la Calabria risultava la regione più virtuosa, facendo registrare pochissimo tempo dall’immissione in commercio all’ingresso nel prontuario ospedaliero. La conclusione voluta era che le Regioni frenano l’innovazione, ma questo “freno” è in realtà dettato dall’attività valutativa che richiede tempo ed è pienamente giustificata dal fatto che, nel momento in cui una Regione mette a disposizione delle proprie strutture un certo farmaco, ha tutto il diritto di valutare se l’inclusione di questo farmaco nel Prontuario sia necessaria. Pensiamo a una nuova categoria di farmaci, quella degli inibitori della renina, farmaci potenzialmente di vasto utilizzo sul territorio. Se andiamo a guardare i dati di efficacia, capiamo anche che tutte le cautele poste nell’accompagnare la loro immissione in commercio sono collegate a un fabbisogno oggettivo di ulteriori dati di efficacia e sicurezza; da parte mia, auspico che questo principio di cautela diventi una modalità sempre più diffusa nel valutare nuovi farmaci prima di includerli in un prontuario terapeutico ospedaliero, che non limita comunque lo specialista nella loro prescrizione alla dimissione, con possibilità di prescrizioni inappropriate sul territorio.

 


 

Quali potrebbero essere a Vostro avviso degli strumenti efficaci da adottare per il controllo della spesa farmaceutica ospedaliera?

Luigi Patregnani Strumenti efficaci in assoluto non ne esistono, questa è la realtà; classificare tutti i farmaci ospedalieri in fascia A sarebbe probabilmente lo strumento più indicato, rivedendo così tutti i prezzi. In regione Marche abbiamo adottato anche noi una delibera per cercare di rendere più razionale l’utilizzo dei farmaci in ambito ospedaliero. Tutti quei provvedimenti che vanno nella logica di ottimizzare le risorse, dall’acquisto, allo stoccaggio, alla fornitura diretta dei farmaci in ambito ospedaliero sulla base dei criteri a cui accennavo anche prima, vanno sicuramente nella direzione giusta da seguire. Anche la prescrizione informatizzata, come “scelta di sistema” che migliora la qualità ed elimina gli errori formali, può sicuramente aiutare a rendere più razionale e efficace la situazione. Il limite principale resta quello di convincere i prescrittori, ancora almeno nella mia realtà, molto autonomi e indipendenti. Persiste purtroppo una mancanza di dialogo e collaborazione a tutti i livelli con i decisori di utilizzo delle risorse pubbliche che non riguarda solo i farmaci, ma anche altre prestazioni quali diagnostica e dispositivi medici volendo allargare il ragionamento ad altre attività che assorbono risorse rilevanti del SSN. La strategia ideale dovrebbe essere quella di costringere i prescrittori a stimare in anticipo quale sarà il fabbisogno previsto, in modo tale che il sistema possa adeguarsi e soddisfare le esigenze dei cittadini per quelle prestazioni che siamo tenuti a fornire e devono comunque essere garantite. E’ sicuramente un percorso un po’ articolato, per il quale sono necessari vari indirizzi e strategie che non porteranno benefici immediati, ma piuttosto incrementali e di lungo respiro. Alcuni strumenti sono già stati precedentemente citati: condivisione della lista dei farmaci, prescrizione informatizzata, gestione delle procedure di acquisto condivisa con le aziende farmaceutiche. Inoltre, in alcuni campi il farmacista può dare un contributo particolarmente qualificato nel seguire i trattamenti terapeutici, ad esempio in ambito oncologico e nefrologico.

Ida Fortino Come regione Lombardia abbiamo adottato un piano di governo della spesa farmaceutica ospedaliera a marzo del 2009, puntando sempre sull’appropriatezza delle prescrizioni. L’obiettivo è quello di responsabilizzare il clinico sull’utilizzo del farmaco nel rispetto delle indicazioni previste da AIFA; in tal senso, la regione Lombardia ha attivato tavoli di confronto con gli oncologi, i farmacisti ospedalieri, gli oculisti e ultimamente altre categorie ancora. È chiaro che la spesa ospedaliera crescerà perché arrivano nuovi farmaci (auspicabilmente innovativi) che vengono confinati all’interno degli ospedali anche per una questione di monitoraggio e controllo; perciò non ha senso prevedere una diminuzione della spesa ospedaliera, assistendo oltretutto in questa fase a una diminuzione di quella territoriale. Bisogna essere onesti e ammettere che non siamo in grado di bloccare la spesa; piuttosto, la regione Lombardia sta puntando su un monitoraggio sistematico, ad esempio le ASL stanno oggi chiedendo alla Regione la possibilità di consultare i registri attualmente disponibili soltanto all’interno degli ospedali, ma non accessibili dal territorio. Da questi tavoli nasceranno delle regole condivise fra la parte regionale amministrativa, che parte dal concetto di controllo della spesa, e il clinico e il farmacista che, comunque, ci ricordano anche la necessità di curare il paziente, vero e unico soggetto da porre al centro del sistema, come spesso si ama affermare nei convegni. Laddove si crea una responsabilizzazione da parte di entrambe le parti, il sistema funziona, altrimenti è chiaro che, se non ci si incontra mai, le strade necessariamente divergono e l’amministrazione finirà per allontanarsi dalla realtà pratica, cioè il territorio e l’ospedale. La possibilità di condividere delle regole, e intervenire per rivederle se non funzionano, è fondamentale per poter modificare e migliorare il sistema. Mi piace anche ricordare che il controllo delle spesa nella nostra Regione non è entrato in vigore dal 2008 o dal 2009, ma è una filosofia praticata ormai da tanti anni.

Riccardo Roni Anche se di solito “piccolo è bello”, in questo campo non ci sono soluzioni magiche nemmeno in piccole realtà quali il Trentino. Condivido quindi quello che ha detto Luigi Patregnani, ivi inclusa l’affermazione che uno degli strumenti più efficaci per il controllo della spesa è quello delle logiche distributive. E’ sotto gli occhi di tutti che negli ultimi anni i risparmi si sono realizzati classificando i farmaci in vari modi; saranno anche una “stramberia” tutte queste sigle (PHT, DPC, ecc...), ma un po’ hanno funzionato: se la spesa ha tenuto, è anche merito di queste classificazioni che hanno condotto a canali distributivi nuovi e in via di sviluppo. Mi piace ricordare che il primo accordo sulla DPC in Italia fu siglato nel 2002 nel Trentino; quindi, avevamo colto subito che questa era una grande opportunità. Cos’è che fa impennare la spesa farmaceutica ospedaliera? L’innovazione. Ci piacerebbe dire che in realtà si governa la spesa farmaceutica ospedaliera con strumenti più nobili, quali l’informazione di parte pubblica sui nuovi medicinali, l’enfasi sui registri di monitoraggio, l’appropriatezza, nonchè l’attivazione di quelle funzioni di HTA che permettono di monitorare quali tecnologie arriveranno, come l’horizon scanning, per poter valutare in largo anticipo se ci serviranno o meno. Sono tutti strumenti molto raffinati che piacciono molto a noi farmacisti; tuttavia, ho l’impressione possano servire a creare una cultura di fondo di controllo del sistema che però, stringi stringi, non darà effetti immediati. Se un’impostazione culturale di questo tipo ha sicuramente il pregio di focalizzare l’attenzione sulla sicurezza e l’efficacia dei medicinali che arrivano in brevissimo tempo sul mercato con procedure accelerate, bisogna anche ammettere che, alla fine, i risultati migliori si ottengono con le politiche distributive e le opportune negoziazioni di budget di spesa a livello locale con i reparti e le unità operative, tutti strumenti che possono essere indifferentemente applicati ai farmaci, ai dispositivi e alle apparecchiature. Il PHT è stato molto pubblicizzato e ben “infiocchettato” dall’AIFA, grazie ai richiami ai concetti di posizionamento del paziente al centro del sistema e continuità terapeutica, ma in realtà è risultato funzionale soprattutto al controllo della spesa.
Infine, un accenno al discorso della retribuzione della farmacia con una quota fissa per confezione prescritta, oggi già presente a livello di accordi per la DPC da noi, nelle aree vaste di Verona e Venezia e forse anche in altre realtà di cui non sono a conoscenza. Mi domando perché non si sia arrivati prima alla quota per confezione al posto della retribuzione a percentuale, essendo quello del farmacista evidentemente un atto professionale che va retribuito con un onorario per il servizio reso, a prescindere dal fatto che la confezione costi tre o tremila euro.

 


LEGENDA ABBREVIAZIONI

DH:    Day Hospital
DPC:     Distribuzione Per Conto
PHT:    Prontuario della distribuzione diretta per la presa in carico e la continuità assistenziale Ospedale-Territorio

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