Valutazione: 0/5 (0 Voti)

scarica pdf pdf_button

 


di Gianluigi Casadei

 

Nel Novembre 2007 il budget per la spesa farmaceutica venne suddiviso in due parti: territoriale e ospedaliero. Alla prima, che includeva anche la distribuzione diretta, venne assegnato il 14% del totale, alla seconda, forse in base a un criterio “storico”, il 2,4%. La vera novità fu però un’altra: l’AIFA limitò il proprio campo di intervento al controllo della spesa farmaceutica territoriale, mentre le singole Regioni vennero chiamate ad assumersi la responsabilità di recuperare l’eventuale sforamento della farmaceutica ospedaliera, attraverso misure di contenimento anche a carico di altre voci del SSR. I risultati 2008 e 2009 collocano la territoriale nella colonna dei “buoni” con il pieno rispetto del tetto di spesa (anzi con dei risparmi) mentre l’ospedaliera cade chiaramente nella colonna dei “cattivi” con uno sforamento di € 1,3 miliardi sia nel 2008 che nei primi 9 mesi del 2009.
A giustificazione del successo della territoriale, e quindi dell’Agenzia e del canale distributivo, abbiamo differenti fattori favorevoli fra loro connessi: la disponibilità di un sistema di monitoraggio dei consumi che permette di registrare con puntualità e in tempo reale le prescrizioni rimborsate dal SSN e di intervenire nel corso dell’anno per correggere incrementi inattesi dei consumi (come accaduto nel 2006), la “genericizzazione” di molecole importanti per la spesa (ramipril, amlodipina, omeprazolo, claritromicina, ecc.), lo sviluppo della “distribuzione per conto”, l’aumento dei ticket (+55% nei primi nove mesi del 2009 rispetto allo stesso periodo 2007) e della spesa privata per i farmaci di classe A (+29%). Tutti questi fattori hanno permesso di tenere sotto controllo elementi negativi quali l’aumento dei consumi e, in particolare, lo spostamento delle prescrizioni verso i farmaci più costosi, causando un effetto mix “positivo” che ha ripreso a crescere dal 2008 e sul quale varrebbe la pena di riflettere per le possibili conseguenze a breve sui costi a carico del SSN.
In merito alla spesa ospedaliera, si pone innanzitutto la domanda sull’adeguatezza del budget assegnato. Visto che nei primi 9 mesi del 2009 tutte le regioni hanno sfondato (dal 2,8% di Trento al 5,1% della Sardegna), la risposta parrebbe ovvia: il fondo del 2,4% non è sufficiente, ma un suo adeguamento nell’ambito totale della spesa farmaceutica metterebbe inevitabilmente in crisi la territoriale, dimostrando quanto sia confondente il sistema instaurato nel 2007. In realtà, negli ultimi due anni il SSN ha speso almeno un miliardo di euro all’anno in più del previsto e la riduzione del budget della territoriale al 13,3% nel 2010 richiederà correzioni importanti per non farla retrocedere nella lista dei “cattivi”.
Inoltre, nella spesa ospedaliera ricadono oramai molti dei farmaci ad alto costo, fra i quali i biologici, il cui prezzo è negoziato sulla base di “accordi di esito” (i famosi risk-sharing e payment-by-results). In auge dal secondo semestre 2006 e non sgraditi ai produttori, tali contratti prevedono l’accettazione del prezzo richiesto dall’azienda a fronte della possibilità da parte dell’ente erogante di richiedere il rimborso parziale in caso di insuccesso terapeutico, sulla base di criteri e tempi di risposta specifici per ogni singolo farmaco. Tutto il sistema è quindi “a posteriori”: l’ente acquista il farmaco a prezzo pieno e poi ha l’onere di verificarne i risultati, chiedendo una nota di credito per quelli negativi. Qualora manchi il follow-up del paziente o in caso di non-controllo, il SSR paga il farmaco al prezzo pieno richiesto dal produttore, vanificando ogni possibile risparmio in favore di quest’ultimo. Qual è l’impatto economico globale di un simile scenario in termini di costi che si sarebbero potuti evitare? Mancando dati ufficiali (l’ultimo rapporto pubblico sul Registro dei Farmaci Oncologici sottoposti a Monitoraggio risale al 2007), la risposta rimane rinchiusa nel sistema informativo di ogni singola regione. Pubblicamente c’è però almeno lo spazio per lanciare una proposta basata sul buon senso. Visto che tutti i registri sono centralizzati, in attesa che ogni regione si organizzi in modo adeguato, il gestore del registro potrebbe segnalare ad ogni ente il numero di esiti negativi per ogni farmaco e i nominativi dei medici che devono completare i follow-up mancanti. In tal modo le regioni sarebbero incentivate (per non dire “forzate”) a mettere in pratica i contratti di esito.
Ad oggi, lo strumento più diffuso fra le regioni per il controllo della spesa ospedaliera è il Prontuario Terapeutico Ospedaliero Regionale, grazie al quale il “controllo” si realizza essenzialmente ritardando di 6-7 mesi l’accesso dei nuovi farmaci ospedalieri ad alto costo e/o stabilendo limitazioni prescrittive. L’efficienza del PTOR è magari dubbia, ma sono certe le critiche, più o meno concrete, di una sanità differente da regione a regione che vengono periodicamente rilanciate sulla stampa nazionale a sostegno del centralismo sanitario.
L’andamento della spesa ospedaliera è un sintomo dell’incapacità delle regioni di controllare la spesa ospedaliera? In realtà, molte regioni hanno dimostrato di riuscire a svolgere un ruolo proattivo in tema di prezzi e contenimento della spesa. L’applicazione estesa della legge n. 405/2001 sulla distribuzione dei farmaci al momento della dimissione ospedaliera è un buon esempio in tal senso che ha successivamente portato allo sviluppo della distribuzione diretta e per conto (ora incluse nella territoriale). Un caso recente e interessante di iniziativa regionale è quello dell’acquisto dei vaccini contro l’HPV, rimborsati dall’AIFA in classe H con un prezzo assai elevato, seppur e formalmente in linea con quanto riconosciuto da altre nazioni europee. Le regioni si sono trovate di fronte al problema di assumersi l’onere globale di una nuova vaccinazione inserita nei LEA, i cui esiti sanitari saranno necessariamente noti fra trent’anni. Disponendo di due vaccini diversi, ma giudicati sovrapponibili in termini di prevenzione del carcinoma della cervice, le regioni (o le ASL) hanno indetto le gare di acquisto che, pur con a volte prevedibili intoppi amministrativi a colpi di ricorsi al TAR da parte dei produttori, sono arrivate a dimezzare il costo per il SSR dei vaccini in alcune realtà. Infatti, l’andamento temporale dei prezzi aggiudicati in gara è stato caratterizzato da un declino drastico e sostanzialmente lineare dai primi bandi nel giugno-settembre 2007 (100 euro a dose), fino a un “picco minimo” di meno della metà (43,45 euro) due anni dopo. Questo semplice esempio mostra come le regioni siano potenzialmente in grado di spuntare prezzi decisamente inferiori rispetto a quelli negoziati da AIFA qualora siano nelle condizioni di ricorrere a gare di acquisto, ovvero quando esistano almeno due aziende da mettere in concorrenza su prodotti giudicati simili sotto il profilo terapeutico. Se nel caso del vaccino anti-HPV questo onere è stato prevalentemente assunto dalle regioni stesse, un’estensione di questa logica ai farmaci biologici dovrebbe certamente coinvolgere la Commissione Tecnico Scientifica che, al momento della conclusione della negoziazione, potrebbe indicare se il nuovo farmaco ad alto costo sia terapeuticamente simile ad altri già disponibili sul mercato italiano. Il prezzo stabilito centralmente sarebbe veramente il prezzo massimo di cessione agli enti pubblici e le regioni sarebbero stimolate a negoziare localmente i prezzi dei farmaci ad alto costo in ragione dei propri consumi, traendo beneficio dalla concorrenza a tutto favore delle casse pubbliche.
Unitarietà del sistema farmaceutico e federalismo sanitario sono compatibili? Forse, anzi probabilmente, se verranno meglio precisati i ruoli e definite responsabilità chiare e precise, rimuovendo distinzioni precarie e sovrapposizioni confondenti.

Copyright © 2016 - Gruppo Poliartes srl

Su questo sito usiamo i cookies. Per approfondire leggi l'Informativa sui cookies, per accettare clicca su OK.