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di Antonella Barale,1 Anna Pavan,2 Rosa Prato3

 

Parole chiave:

Prevenzione,

Vaccini,

Regioni

 

 

Abstract

La vaccinazione è da sempre sinonimo di prevenzione primaria e la disponibilità di un vaccino viene associata al potere di “risolvere” in modo definitivo il problema di una specifica malattia infettiva, come in passato il vaiolo e la poliomielite. I temi in discussione, al di là delle pandemie d’occasione, sono rilevanti per identificare le linee programmatiche e di sviluppo dei servizi vaccinali in Italia.
Vaccinazioni obbligatorie o raccomandate? Chi gestisce o dovrebbe guidare i piani di prevenzione, l’autorità centrale, le regioni o addirittura le singole ASL? Ha senso un federalismo sanitario oppure i confini della prevenzione vaccinali possono essere solo nazionali? Vaccinazioni per tutti o priorità ai soggetti a rischio?
Le risposte delle esperte sono articolate e complesse: coordinamento nazionale e approccio federale, soprattutto per problemi specifici regionali, come nel caso dell’epatite A in Puglia. “Obbligatorietà di fatto” da mantenere e gestione del rifiuto secondo principi giuridici moderni e comuni per assicurare coperture adeguate. E infine, l’anagrafe vaccinale per tracciare la “storia immunitaria” di ogni cittadino e identificare i soggetti a rischio.

 


 

1.    Coordinatore Attività Vaccinali, Regione Piemonte
2.    Struttura Profilassi Malattie Infettive e Igiene Alimenti e Nutrizione, Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia
3.    Sezione Igiene, Università Studi di Foggia, Osservatorio Epidemiologico, Regione Puglia

 


 

 

L’attuale classificazione nazionale che distingue fra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate è secondo Voi ancora valida? Se no, con quale paradigma andrebbe sostituita?

Anna Pavan La differenza tra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate potrebbe essere riportata a un altro esempio, cioè la differenza tra vaccino e farmaco. Mi spiego. Come non mi stanco mai di dire, e non sono stata smentita fino ad oggi da nessuno, le vaccinazioni hanno una caratteristica, un valore aggiunto unico rispetto a qualsiasi trattamento di tipo terapeutico o anche diagnostico: quello di consentire, seppure non sempre, un vantaggio non solo per chi le riceve ma anche per chi semplicemente appartiene a quella comunità, per tutta una serie di meccanismi riassumibili nella c.d. “immunità di gregge”. Questo spiega come, in maniera direi quasi profetica, la nostra costituzione includa le vaccinazioni come l’unico trattamento obbligatorio (oltre, con ben altre finalità, al TSO), sancendo sostanzialmente il principio che la tutela della salute della comunità è un bene superiore alla libertà individuale. Un passaggio decisamente forte che mi domando sempre come sia stato possibile far accettare all’epoca della Costituzione, dove non c’erano tutto sommato le conoscenze di oggi sull’“immunità di gregge” e quindi su questo valore aggiunto. Questa obbligatorietà, vissuta in questi ultimi decenni sostanzialmente come un limite coercitivo, aveva in verità una finalità completamente opposta, cioè quella di arrecare appunto un beneficio alla comunità. Trattasi di uno strumento tuttora efficace nell’epoca della medicina basata sulle evidenze: l’obbligatorietà è indiscutibilmente lo strumento più efficace per raggiungere le coperture soglia e, purtroppo, l’esperienza recente delle coperture per morbillo parotite rosolia (vaccinazione non obbligatoria) ci ha dato una dimostrazione di come, senza lo strumento dell’obbligatorietà, sia veramente difficile raggiungere l’obiettivo di debellare un’infezione. Stiamo assistendo a un lungo travaglio e si cita spesso il Veneto, come unica Regione che, ad oggi, ha previsto per legge la sospensione dell’obbligo; in realtà si potrebbe obiettare che questa obbligatorietà, così come originariamente concepita, non era più applicata da tempo in nessuna Regione, in quanto l’obbligatorietà in pratica significa che, se uno si rifiuta, bisogna mandare i carabinieri a casa, togliere la patria potestà ed effettuare la vaccinazione. Ora, in nessuna Regione io credo che ciò accada ormai da tempo; alcune Regioni come il Piemonte (forse fra i primi, con noi e la Puglia) hanno da tempo adottato degli accordi con i tribunali per i minori, mirati a semplificare tutte le procedure burocratiche che, comunque, alla fine non si risolvevano con la vaccinazione del bambino.
In generale esiste un consenso quasi unanime sulla necessità di affrontare e risolvere il problema, ma bisognerebbe avere un po’ più di coraggio nel nostro Paese, vista l’attuale situazione di stallo. Qui i casi sono due. O si decide che il valore aggiunto delle vaccinazioni è importante e, quindi, il SSN deve in qualche modo farsi carico di raggiungere determinati valori soglia, facendo di tutto per raggiungere delle coperture elevate e scegliendo quali sono le vaccinazioni per cui lo vuol fare;  a questo punto, se non ci sarà obbligatorietà costituzionale, ci sarà comunque una sorta di percorso molto stretto e rigido, tale per cui esisterà sempre la facoltà per qualcuno di rifiutarsi, ma non sarà semplicemente, come dire, una libera scelta. Oppure si sceglie l’altro modello di tutti gli altri Paesi Europei (eccetto il Regno Unito) che, non riconoscendo il concetto di valore aggiunto della copertura di massa, comparano, come dicevo all’inizio, il vaccino a un farmaco. Essendo la somministrazione del farmaco responsabilità del medico che lo prescrive, viene a cadere in questo modo il concetto della protezione della comunità e ci si comporta come avviene all’estero. Volendo essere un po’ maliziosa e provocatoria, quando si dice che tanti altri Paesi hanno adottato e raccomandato il vaccino “X” appena uscito, ciò vuol dire semplicemente che le autorità hanno prodotto un pezzo di carta in cui quattro esperti hanno detto che è consigliabile farlo; tutto qui. Dopo di che, se ci si vaccina o meno, poco importa.

Rosa Prato In Puglia, siamo molto curiosi di vedere i risultati dell’esperienza del Veneto. A quello che ha detto Anna Pavan, vorrei aggiungere l’opinione degli operatori dei servizi vaccinali pugliesi. Oggi vi presento i dati di un’indagine che ha coinvolto l’anno scorso oltre 300 tra medici, infermieri e assistenti sanitari. Secondo i nostri operatori è prematuro cancellare l’obbligatorietà nonostante le elevate coperture in Puglia per le quattro vaccinazioni che sono obbligatorie nel nostro Paese. Per la vaccinazione raccomandata contro il morbillo, nella nostra Regione è necessario un ulteriore impegno per aumentare almeno del 3% la copertura e arrivare all’obiettivo di oltre il 95% previsto dal Piano di Eliminazione del Morbillo (copertura nei bambini sotto i due anni di età pari al 92%, ultimo dato dell’indagine nazionale di copertura). Tornando all’opinione dei nostri operatori sanitari su questo argomento, dall’indagine è emerso che il 70% circa dei 302 intervistati ha suggerito di mantenere lo statu quo, il 20%-25% circa di superarlo gradualmente, mentre una piccola quota pari al 4,5% sostiene che l’obbligo vaccinale possa già essere eliminato, anche perché si sta ormai completando, seppur faticosamente, il progetto di informatizzazione dell’anagrafe vaccinale.

Antonella Barale Condivido pienamente quanto è stato detto dalle due colleghe e vorrei portare come contributo alla discussione l’esempio della nostra realtà regionale, perché in Piemonte sono stati fatti alcuni passi verso la sostituzione del paradigma “vaccinazione obbligatoria e raccomandata”; fra l’altro, riallacciandomi a quello che diceva prima Anna Pavan, l’obbligo vaccinale è estremamente importante ed effettivamente ci aiuta a raggiungere i nostri obiettivi, altrimenti i vaccini si ridurrebbero a essere equiparati ai farmaci, pur non essendolo. La vaccinazione è un obiettivo di sanità pubblica che si raggiunge solo vaccinando la gran parte della popolazione, se non il 100% almeno il 95%. Quindi, è chiaro che lo strumento dell’obbligatorietà è stato ed è tuttora estremamente utile perchè ci ha permesso di raggiungere questi obiettivi per i vaccini obbligatori; siamo però in una fase in cui l’obbligatorietà è da considerarsi antistorica, rientrando in una percezione di trattamento sanitario obbligatorio che non è più accettabile. Il fatto che storicamente avessimo introdotto le vaccinazioni come obbligo era anche soprattutto dovuto a un problema sociale, quello di poter permettere la vaccinazione a tutti, in anni in cui era veramente difficile adottare un approccio alla sanità di offerta gratuita di uno strumento di prevenzione disponibile per tutta la popolazione. Ora, venendo al punto, esistono vaccini che tuttora sono obbligatori come retaggio storico di leggi vigenti, mentre per quanto riguarda i vaccini nuovi apparsi nel corso degli ultimi anni e, soprattutto, per tutti quelli che stanno per presentarsi sempre più frequentemente, è impossibile introdurli come trattamenti sanitari obbligatori alla luce della realtà storica attuale. Però, di fronte a tutto ciò, la popolazione si trova spiazzata, dovendosi rapportare a malattie delle quali non conosce più le conseguenze perché fortunatamente, proprio grazie alle vaccinazioni, sono diventate rare, se non addirittura eradicate. Allora noi, formalmente, abbiamo affrontato questo passaggio in regione Piemonte, anche se non come previsto nel Veneto a livello di normativa, ma attraverso un piano: il piano piemontese di promozione delle vaccinazioni, redatto nella sua prima edizione nel 2006, che sta per essere aggiornato grazie all’attività di un gruppo regionale composto da un comitato tecnico-scientifico di operatori territoriali, dell’università, da pediatri e da epidemiologi. Rispetto all’attuale definizione, abbiamo modificato la classificazione dei vaccini in: prioritari e non prioritari. Fra i vaccini prioritari sono inclusi quelli tuttora obbligatori, ma anche altri prima citati, come morbillo, parotite e rosolia, la cui copertura vaccinale di massa è un obiettivo non solamente regionale e nazionale, ma addirittura internazionale. A questa classificazione siamo arrivati attraverso una serie di passaggi ben definiti per valutare i criteri di priorità, partendo da dati epidemiologici come l’incidenza delle malattie prevenibili, la frequenza di eventi avversi, la frequenza di complicanze e la letalità, per poi affrontare ovviamente la sicurezza e l’efficacia del vaccino. Questi sono gli elementi per far sì che questo “passaggio di definizione” porti a proporre dei vaccini da inserire fra quelli prioritari. Dopodiché abbiamo introdotto anche la valutazione di impatto della vaccinazione, cioè la sorveglianza continua degli interventi introdotti nel nostro sistema di sanità pubblica piemontese.

 




Preso atto dell’avvento del federalismo in sanità, pensate che comunque permanga la necessità di un coordinamento nazionale delle campagne vaccinali per raggiungere livelli di copertura accettabili? Se sì, pensate che l’anagrafe vaccinale sia uno strumento imprescindibile a tal fine?

Anna Pavan Premetto che non credo la difformità dei calendari sia da far risalire alla scelta del federalismo in sanità, nel senso che abbiamo alcuni esempi nei quali, pur essendoci la potestà legislativa concorrente, le Regioni hanno assunto un accordo di politica vaccinale rispetto a determinati prodotti per cui, pur essendo liberi di agire come avremmo voluto, abbiamo sottoscritto un impegno comune; dopodiché, questi impegni, almeno in due casi che mi vengono in mente e non cito, non sono stati rispettati. Quindi, non è questione di modificare il titolo quinto, ma evidentemente di comportamento. Detto questo, anche a rischio di sembrare contraddittoria, a mio parere il problema non è quello di avere una scelta di prodotti vaccinali uniformi da introdurre nei calendari, problema che, come si diceva, si pone solamente per quei vaccini per i quali perseguiamo l’eradicazione, l’eliminazione dell’agente patogeno dalla faccia della terra; tolto il vaiolo e la poliomielite, all’orizzonte non vedo altri prodotti vaccinali del genere, fatta eccezione per il morbillo. Se perseguo un obiettivo di livello inferiore, cioè non l’eliminazione che si fonda sul principio di non fare più circolare l’agente, ma la protezione della mia comunità, allora è indifferente che una Regione adotti o non adotti un determinato vaccino; ad esempio, se noi vacciniamo tutti i nostri cittadini contro l’epatite B, mentre la Regione a fianco non lo fa, i nostri cittadini comunque non si ammalano, perché la mia copertura impedisce l’insorgenza di nuovi focolai della malattia. Abbiamo qui la Puglia che da sola vaccina da più di 10 anni tutti i nuovi nati contro l’epatite A, ma nessuno di noi ha mai gridato allo scandalo e, d’altro canto, nessuno di noi ha introdotto questa vaccinazione, essendo diverse le condizioni epidemiologiche locali. Quindi, il problema dell’omogeneità del coordinamento non consiste a mio avviso nella scelta del vaccino da inserire e promuovere, ma piuttosto nel metodo che sta alla base di queste scelte, e qui Antonella Barale ha già indicato la via da seguire per non essere eccessivamente succubi delle pressioni. Sicuramente è invece cruciale l’anagrafe vaccinale e qui faccio un po’ di pubblicità alla mia Regione, nel senso che abbiamo oramai informatizzato nelle diverse ASL, pur con software diversi, tutte le coorti di nascita dal 1990 ad oggi. Tutti questi dati nominali, cioè singolo record per singolo vaccino, sono riversati in un database regionale, una pagina web dalla quale si possono verificare per coorti di nascita, vaccino per vaccino, le coperture raggiunte; inoltre, a brevissimo tempo inseriremo i singoli dati sulla carta SISS del singolo bambino e ogni pediatra potrà verificare le vaccinazioni ricevute.

Rosa Prato Come diceva Anna Pavan, già dal ‘97 è stato indispensabile in Puglia inserire nel calendario vaccinale la vaccinazione anti-epatite A con una strategia a due coorti (bambini nel secondo anno di vita e dodicenni). Questa malattia ha rappresentato una vera e propria emergenza sanitaria in Puglia fino agli anni ‘90, legata a particolari abitudini alimentari della popolazione. Fino all’80% dei pugliesi in quegli anni a trent’anni risultava immune per l’epatite A. Le coperture raggiunte non sono tali da tenere ancora perfettamente sotto controllo la malattia, anche se dal biennio ’96-’97 stiamo godendo di una lunga “luna di miele” (un allungamento dell’intervallo inter-epidemico). Proprio in questa fase, le nostre ASL stanno cercando di vaccinare in maniera estensiva per impedire che ci possa essere una recrudescenza della malattia, con i costi che ne conseguirebbero da tanti punti di vista: non va dimenticato che, seppur nella maggior parte dei casi benigna, l’epatite A è una malattia per cui i pazienti vengono ricoverati in ospedale dato che i medici di famiglia che gestiscono i casi a domicilio sono pochi. Va segnalato, inoltre, che l’anno scorso, seppure in un momento di bassa endemia, in Puglia si è verificato un caso di epatite A fulminante.
Come Referente della Regione Puglia al Coordinamento Interregionale della Prevenzione posso affermare che tra gli igienisti delle Regioni esiste un coordinamento nazionale delle vaccinazioni: con Anna Pavan e Antonella Barale siamo state tra le pioniere di questa iniziativa, nata sotto il coordinamento di un collega del Veneto. Di fatto, oggi il Coordinamento Interregionale della Prevenzione è a tutti gli effetti un organo consultivo in sede di Conferenza Stato-Regioni. Un primo successo che possiamo per il momento annoverare è la riuscita del Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita, la prima ed unica esperienza nel nostro Paese di un programma ben disegnato e condiviso che ha portato al raggiungimento di coperture elevate contro queste malattie.
Per quanto riguarda il federalismo, ritorno ancora ai risultati dell’indagine sugli operatori vaccinali pugliesi: circa il 70% di essi è dell’opinione di mantenere il federalismo vaccinale. D’altronde, a parte il caso dell’epatite A ampiamente discusso, il calendario vaccinale pugliese è in linea con il calendario nazionale.

Antonella Barale Riallacciandomi a quanto diceva Rosa Prato, sono d’accordo sul fatto che, se a livello epidemiologico esiste un’area geografica (anche piccola) che necessita di un calendario vaccinale particolare, in questo caso il federalismo è più che accettabile. Peraltro mi preme invece sottolineare, in modo piuttosto deciso, come non si possa parlare di federalismo in senso astratto nel caso delle malattie infettive, perché non possiamo pianificare delle politiche locali e nemmeno nazionali, ma piuttosto internazionali, su quelli che sono gli obiettivi legati ai vaccini prima definiti come prioritari in regione Piemonte. Anche se parliamo di una malattia ormai in fase di eradicazione come la poliomielite, il fatto di non avere una sorveglianza molto sensibile e tempestiva non ci permetterebbe di raggiungere l’obiettivo finale: senza una sorveglianza comune e internazionale, condotta in modo accurato e omogeneamente da tutti, non arriveremo al nostro obiettivo, ma faremo pure dei danni ai singoli. Lo stesso vale per quanto riguarda le malattie prossime all’eradicazione come il morbillo o la rosolia. Volevo fare un riferimento anche alle malattie rare, per le quali bisognerebbe condividere insieme una politica vaccinale: in Italia abbiamo attualmente infezioni delle quali abbiamo i dati epidemiologici, però ormai le Regioni sono andate ognuna per conto proprio e questo è effettivamente un danno, in quanto il fatto di non muoversi con strategie comuni ci porta poi a non riuscire più a capire e a misurare i fenomeni in modo omogeneo. Posso anche sbagliare, ma l’esempio più calzante in questo momento potrebbe essere quello delle malattie routinariamente prevenute dai vaccini, quali ad esempio l’influenza. Qualora arrivasse la pandemia (speriamo di no!), se non abbiamo delle strategie comuni, non possiamo affrontarla e gestirla in assenza di uno strumento di sorveglianza comune, sensibile e tempestivo. E, quindi, per arrivare alla seconda parte della domanda sull’anagrafe vaccinale, questo strumento ci serve per rilevare l’indicatore primario, quello più importante per valutare l’attività vaccinale, cioè le coperture vaccinali, con cui possiamo valutare uniformemente la nostra attività, i risultati e l’andamento di regione e nazione, ma anche di area geografica ridotta al distretto, ad esempio in termini di sacche dei suscettibili oppure di aree in cui possono concentrarsi dei gruppi di obiezione, oppure aree in cui gli operatori sono poco motivati. La Lombardia ci è già arrivata, grazie anche all’efficienza che contraddistingue Anna Pavan, noi siamo in corso d’opera, è molto faticoso, ma speriamo di potercela fare.

 

 




Avete messo a punto delle strategie regionali per enucleare i “soggetti a alto rischio” elencati per alcune vaccinazioni (ad esempio per quella antinfluenzale)? Se sì, quale è la Vostra esperienza al riguardo?

Anna Pavan La questione è effettivamente molto complessa perché, una volta individuati i soggetti a maggior rischio di complicanze in caso di malattia, vediamo purtroppo che in molti casi proprio questi soggetti non rispondono, in modo anche un po’ inesplicabile. L’esempio più paradossale degli ultimi tempi è quello dello pneumococco 23, in cui abbiamo ormai le evidenze che il vaccino non è neppure efficace nei confronti dei soggetti ad elevato rischio. La questione è comunque complessa anche per motivi di ordine pratico: quand’anche ci fosse una minima evidenza di utilità, come accade per altri vaccini, il vero problema è oggettivamente quello di raggiungere queste persone. Devo dire che noi abbiamo investito in questa ricerca, attingendo per l’individuazione a banche dati sanitarie correnti, ad esempio quella degli esenti per patologia, attraverso la quale è stato possibile risalire a nome, cognome e indirizzo delle persone. Inoltre, molte ASL hanno attivato contatti con centri clinici che avevano in carica questi soggetti; addirittura, un anno abbiamo messo tale compito anche negli obiettivi dei Direttori Generali, attraverso la verifica di quanti soggetti delle diverse categorie a rischio fossero stati effettivamente vaccinati. Devo però ammettere che i risultati sono stati piuttosto deludenti, non tanto per resistenze da parte dei diretti interessati o dei clinici che li consigliavano, ma per tutta una serie di fattori concomitanti; un esempio è il caso dei bambini con in corso terapie per cui esisteva una controindicazione, ragion per cui bisognava posticipare e alla fine non si riusciva a concludere il ciclo. E’ comunque una via che secondo me va perseguita, pur nella consapevolezza che probabilmente i risultati saranno comunque parziali.

Rosa Prato Il Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 - Area Vaccinazioni (e le sue successive rimodulazioni 2008 e 2009) ha previsto, tra gli obiettivi generali, l’aumento delle coperture nelle categorie a rischio attraverso l’individuazione di tali soggetti per la proposizione attiva della vaccinazione. Purtroppo, l’attuazione di protocolli di collaborazione con enti interni ed esterni alle ASL previsti dal nostro Piano è risultata molto complessa. Il principale elemento critico è la disponibilità dei denominatori per il calcolo delle coperture. Una possibile soluzione per l’identificazione dei soggetti a rischio perché affetti da patologie è il datalinkage tra diverse fonti di dati correnti (Anagrafe degli assistibili, SDO, prescrizioni farmaceutiche, esenti ticket). Recentemente, abbiamo sperimentato questo modello attraverso un’indagine per stimare la copertura per il vaccino antipneumococco 23valente negli anziani e nei soggetti a rischio. In una prima fase abbiamo raccolto dagli archivi vaccinali delle ASL il numero di dosi effettuate in queste categorie: le coperture calcolate sono risultate estremamente basse. In una seconda fase, abbiamo effettuato un’indagine campionaria sui Medici di Medicina Generale, mirata a verificare la concordanza con quanto rilevato dai servizi vaccinali: negli ultrasessantaquattrenni il dato di copertura calcolato con il metodo routinario è risultato pari a circa il 30%, quello stimato con l’indagine sui medici di famiglia del 50%. Nei gruppi a rischio per patologia la concordanza è risultata maggiore: circa il 23% del dato routinario verso il 17,6% dell’indagine campionaria.

Antonella Barale I soggetti a rischio sono effettivamente l’obiettivo più complesso da raggiungere per quanto è già stato detto, ma anche, secondo me, perché non abbiamo nemmeno (oltre ai denominatori) la definizione di caso di soggetto a rischio. Se noi partiamo dalle indicazioni per la campagna antinfluenzale che da anni il Ministero ci fornisce uguali ogni anno, vengono indicati cardiopatici, diabetici, insufficienti renali per via delle condizioni predisponenti alle complicanze per patologia. Già partendo dai cardiopatici, molto spesso ci chiediamo chi inserire in questa categoria a rischio che, come ha già detto Rosa Prato, è uno degli obiettivi del piano nazionale per la prevenzione. Tutte le Regioni ci stanno lavorando dal 2005 e ogniqualvolta mi trovo a dover fare la relazione finale (cioè il rapporto di attività su questo obiettivo), oltre a descrivere l’attività svolta con risultati non molto incoraggianti, mi chiedo: perché a livello nazionale non si fa un gruppo di lavoro per definire queste “benedette” categorie a rischio? In realtà, a livello nazionale ci siamo anche organizzati da tempo per fare un progetto di ricerca sanitaria finalizzata fra Regioni (con l’Ospedale Bambino Gesù che ci coordinava), peraltro mai decollato veramente. Questa sarebbe stata effettivamente una buona opportunità per dare una definizione delle categorie a rischio nella fascia di età pediatrica. Allo stato attuale quello che siamo riusciti a fare faticosamente in Piemonte è di occuparci quasi esclusivamente delle condizioni predisponenti alle complicanze per la vaccinazione antinfluenzale, facendo interventi di comunicazione e utilizzando tutti i media possibili (stampa, manifesti, riunioni locali, ecc.) per individuare e sensibilizzare soggetti che possano appartenere a queste fasce di rischio. Poi abbiamo cercato di coinvolgere il più possibile i medici di medicina generale nelle vaccinazioni, ricevendo da parte loro anche rivendicazioni di categoria. Sempre altrettanto faticosamente, abbiamo cercato di ricostruire i registri delle categorie partendo dal diabete, attraverso gli operatori dei servizi vaccinali. Ci siamo mossi su due fronti per reperire le informazioni: la collaborazione con i medici di medicina generale, che conoscono i loro pazienti a rischio, e l’esenzione dal ticket. Bene o male, nell’ultima stagione influenzale (2008-2009), il 90% delle nostre ASL ha aderito e quindi abbiamo un denominatore per i diabetici, la categoria più facile da definire. Qualcun altro ha cominciato a occuparsi di cardiopatici e insufficienti renali; però in questi casi abbiamo ancora un dato molto parziale. Per quanto riguarda i soggetti diabetici, il dato di copertura vaccinale, ancorché non accuratissimo, è all’incirca del 35%; da qua ripartiremo, rendendo pubblici questi dati e cercando di lavorarci sopra.

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