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di Italo Brambilla,1 Maria C.Di Proietto,2 Angelo Naddeo,3 Davide Chiumello4

 

Parole chiave:

Ossigenoterapia

distribuzione

SSN

 

 

Abstract

Arrivata in Italia nel 1982 e subito diffusa attraverso il SSN, l’ossigenoterapia a lungo termine (O2LT) ha raggiunto in Italia 60.000 persone affette da insufficienza respiratoria cronica e ha determinato un aumento di sopravvivenza dei pazienti e una riduzione dell’ospedalizzazione periodica migliorando, nel contempo, la qualità della loro vita. Due indagini, promosse dall’Associazione Milanese di Ossigenoterapia riabilitativa e approvate dall’ASL Città di Milano, condotte da una Società di Servizio e dall’Assogastecnici, hanno evidenziato la possibilità di ridurre il costo e aumentare il beneficio della terapia, attraverso i seguenti provvedimenti:

  1. equiparare sul piano burocratico i tre dispositivi idonei (ossigeno liquido, concentratore e bombole distribuite dalle Ditte) definendone i costi come semplice comodato d’uso;
  2. unificare, come in origine, la distribuzione dell’ossigeno liquido per sola convenzione fra ASL e Ditte e adottare il miglior prezzo del comodato d’uso, per paziente e per mese, come criterio di assegnazione;
  3. affidare il controllo di qualità al medico di medicina generale e istituire la valutazione trimestrale della compliance del paziente ad opera delle Società di Servizio.

 


 

1. Primario emerito all’ospedale Niguarda-Ca’ Granda, Milano, già coordinatore per la Lombardia del gruppo di studio per l’ossigenoterapia a lungo termine
2. Dirigente medico di 1° livello all’Ospedale Niguarda-Ca’ Granda, Milano
3. Medico di medicina generale, già presidente dell’Associazione A.M.O.R.
4. Presidente dell’Associazione A.M.O.R. e dirigente medico di 1° livello all’Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

 


 

Il risparmio potrebbe essere utilizzato per migliorare l’assistenza domiciliare (medica e tecnica) delle persone più gravi e/o meno abbienti e per estendere la mobilità delle persone dotate di significativa capacità riabilitativa.

A poco più di un anno dalla pubblicazione dei due fondamentali trials, sull’ossigenoterapia a lungo termine (O2LT),1,2 questa terapia esordì formalmente in Italia il 18 dicembre 1982, in occasione di un simposio organizzato dall’Associazione Lombarda di Pneumologia sul tema: “Ossigenoterapia, dal viatico alla riabilitazione”.3 Mentre i criteri di selezione del paziente sono rimasti uguali a quelli proposti dai due trials, la scelta delle apparecchiature ha subìto un’evoluzione tale da indurre, in Italia, una progressiva e forse eccessiva preferenza per l’ossigeno liquido. Anche le modalità di distribuzione dell’ossigeno liquido in Italia sono cambiate: alla via “diretta”, aperta dall’ospedale Niguarda-Ca’ Granda con la prima convenzione fra USSL e SIO, dal 1991 si è affiancata una via indiretta, per intermediazione delle farmacie territoriali.

 

Costi e benefici

La componente più cara dell’O2LT è data dalla distribuzione domiciliare, in genere settimanale, del contenitore criogenico fisso; segue il costo del comodato d’uso dei contenitori d’ossigeno liquido (base+portatile), mentre il costo minore è rappresentato dal comodato d’uso del concentratore d’ossigeno. Il costo annuo globale è stimato dalle Società di Servizio in 144 milioni di euro, pari a 200 euro al mese per paziente, per 60.000 pazienti (200 euro/paziente/mese rappresenta infatti il prezzo medio delle gare d’appalto). A tale costo va aggiunto quello relativo alla remunerazione del farmacista, limitatamente alle ASL che consentono tale intermediazione.

Tuttavia il costo globale è destinato a crescere per diversi motivi:

1. il progresso tecnologico, che ha messo a disposizione nuovi modelli di contenitori criogenici, di economizzatori d’ossigeno e di concentratori d’ossigeno. Questi ultimi sono attualmente anche portatili e recentemente la Federal Aviation Administration ne ha permesso l’utilizzo anche sugli aerei di linea;

2. dopo 24 anni di O2LT, durante i quali la maggior parte delle ASL si è limitata ad eseguire rari controlli a campione della qualità del servizio domiciliare offerto dalle Società di Servizio, si avverte la necessità di estenderlo e soprattutto di valutare l’adesione del paziente (compliance) alla terapia, in termini di flusso medio di ossigeno e di durata giornaliera della correzione del difetto d’ossigenazione ;

3. sta evidenziandosi una crescente domanda di mobilità da parte di pazienti in grado di star fuori casa per diverse ore al giorno e di viaggiare: sono una minoranza, naturalmente, ma ben motivata. Occorre poi ricordare che ogni anno, specie d’estate, si spostano in Italia alcune migliaia di pazienti di varia nazionalità, in O2LT. Pertanto le migliori Società di Servizio stanno lavorando per organizzare un’adeguata rete logistica di assistenza;

4. dopo anni di correzione del proprio difetto d’ossigenazione, non pochi pazienti si trovano nella necessità di correggere un secondo difetto: l’ipoventilazione alveolare. Pertanto essi accettano di essere sottoposti per diverse ore, solitamente in quelle notturne, anche all’azione meccanica di un dispositivo che eroga nelle cavità nasali un supplemento d’aria. Questa seconda dipendenza, denominata “ventiloterapia domiciliare a lungo termine”, implica un incremento dell’assistenza domiciliare anche di carattere tecnico.

Con queste prospettive, che si manifestano in un momento così delicato per l’economia italiana, ci domandiamo se l’attuale gestione dell’O2LT segua criteri assolutamente razionali o se invece in qualche capitolo di spesa sia possibile risparmiare, così da sostenere il citato trend di aumento dei costi senza implicare un aumento di finanziamento da parte del Servizio Sanitario Nazionale.

Il beneficio recato dall’O2LT è triplice: sopravvivenza più lunga, minore frequenza e durata dell’ospedalizzazione periodica e miglioramento della qualità di vita.

1. Il prolungamento della vita è il vantaggio essenziale. I due citati trials. hanno dimostrato infatti che, dopo 5 anni di correzione del difetto d’ossigenazione per 15 ore al giorno, la probabilità di sopravvivenza del malato raddoppia. Poiché tale risultato viene anticipato al terzo anno in coloro che riescono a prolungare la correzione del difetto a 19-20 ore al giorno, si sta rafforzando l’opinione che una correzione continua nelle 24 ore rappresenti il goal della terapia, specie da parte di pazienti che non sono ancora in fase avanzata della malattia. E’quanto emerge dall’esperienza degli USA, dove l’indicazione per questa terapia a lungo termine ha raggiunto il 3 per mille della popolazione, mentre in Europa supera di poco l’uno per mille. Il divario é dovuto, sia pure in parte, a una più precoce applicazione della terapia negli USA, ove essa comincia ad essere prescritta quando ancora l’ipossiemia è latente: assente in condizioni di riposo e/o di veglia, ma pronta a manifestarsi durante il cammino 4 o nel sonno,5 con picchi notturni d’ipertensione polmonare.6

2. Una minore ospedalizzazione del malato cronico rappresenta indubbiamente un risparmio anche in termini economici, riconosciuto da tutti fin dagli anni ’80, che in qualche misura controbilancia i costi indotti dall’O2LT.

3. Il miglioramento della qualità di vita, correlato ai due precedenti vantaggi, diventa evidente se alla persona che usufruisce di ossigeno continuo si permette di riprendere una vita di relazione sociale, seppur limitata e, soprattutto, di riacquistare nel complesso una certa autonomia nella propria mobilità. Va tuttavia ricordato che circa il 15% delle persone ossigeno-dipendenti accetta, dopo anni di ossigenoterapia continua e con l’aggravarsi della malattia di base, una seconda dipendenza, rappresentata dall’aiuto meccanico all’inspirazione, dianzi descritto come “ventiloterapia domiciliare a lungo termine”.

 

Scopi della ricerca

Con questa analisi ci siamo proposti i seguenti obiettivi:

1. cercare le ragioni per cui la scelta delle apparecchiature idonee all’O2LT in Italia si sia concentrata sul sistema di ossigeno liquido, ormai prescritto a circa il 90% dei pazienti del Nord-Italia e a più del 95% a quelli del Centro-Sud Italia, mentre nel resto d’Europa e negli USA lascia ampio spazio al concentratore d’ossigeno e alle bombole di ossigeno gassoso;

2. esaminare le possibilità d’istituire un controllo della terapia, sia in forma di semplice controllo di qualità del Servizio domiciliare, sia come valutazione della compliance del paziente all’ossigeno;

3. presentare i risultati di due inchieste che l’Associazione Milanese di Ossigenoterapia Riabilitativa (A.M.O.R.), col permesso dell’ASL Città di Milano, ha compiuto al fine di valutare:

a) l’aderenza dei farmacisti alla deliberazione dell’ASL Città di Milano n° 2167 del 22.10.1999, che affidò loro il compito di controllare a domicilio la qualità del servizio erogato dalle Società di Servizio;

b) esaminare lo stato attuale della mobilità dei pazienti residenti nella città di Milano e nel suo hinterland;

4. valutare la possibilità di rendere uniforme in Italia la distribuzione delle apparecchiature di O2LT, e di ripristinare le modalità di assegnazione in vigore fino al 1990: gara d’appalto per il comodato d’uso con attribuzione al miglior prezzo per paziente e per mese.

 

Scelta delle apparecchiature in Italia

Il medico prescrittore dell’O2LT è in genere uno pneumologo ospedaliero. Egli, oltre a individuare in un paziente l’idoneità a questa terapia, propone all’ASL il comodato d’uso di una determinata apparecchiatura. Attualmente egli è tuttavia fortemente indotto a preferire il sistema di ossigeno liquido. E’ certo che sull’entità di questa scelta, eccessivamente preferenziale, abbia influito la remunerazione che il SSN, a seguito del D.M. De Lorenzo del 1991, concede alle farmacie territoriali per ogni ordine d’acquisto del sistema di ossigeno liquido che il singolo farmacista ha la facoltà di trasmettere alle Società distributrici. Infatti, mentre per approvare il comodato d’uso del concentratore d’ossigeno le ASL abitualmente bandiscono una gara d’appalto, per concedere l’uso del sistema di ossigeno liquido esse possono limitarsi a una semplice autorizzazione della prescrizione effettuata da uno specialista ospedaliero.

A dare la preferenza al sistema criogenico contribuisce la sua totale gratuità, mentre per l’uso del concentratore, il paziente deve sostenere il costo dell’energia elettrica; inoltre il sistema criogenico è assolutamente silenzioso ed estremamente comodo.

L’attuale diminuzione, meno del 5% in certe Regioni, della prescrizione del concentratore rispetto al 1990, quando veniva prescritto al 25–30% dei pazienti, rimane comunque ingiustificata perché oggi questa apparecchiatura elettrica è molto migliorata: è meno pesante, meno ingombrante, meno rumorosa e costa assai meno.

Prescindendo dal confronto col concentratore, dobbiamo considerare l’effettivo utilizzo del sistema di ossigeno liquido. L’utilizzo del contenitore fisso avviene in modo generalmente regolare, ma non raramente se ne osserva un utilizzo limitato a 8-10 ore al giorno e quasi esclusivamente nelle ore notturne: una durata, questa, insufficiente a determinare l’aumento di sopravvivenza del paziente e comunque tale da comportare uno sperpero di denaro. Infatti, l’evaporazione naturale dell’ossigeno gassoso dalla fase liquida continua anche quando il commutatore di flusso è azzerato. L’utilizzo del portatile di ossigeno liquido appare ancora inadeguato: troppi pazienti non escono di casa col proprio portatile e non lo utilizzano sui mezzi pubblici. C’è ancora molto da fare per convincere i pazienti a considerare il portatile non come “marchio”di malattia o di dipendenza, ma soltanto come un semplice dispositivo, invero non diverso da altri utilizzati in pubblico ormai senza problemi da migliaia di persone. L’insufficiente consuetudine del paziente a usare il proprio portatile fuori casa non sembra tuttavia riconducibile soltanto a una scarsa preparazione, ma sottintende una scelta non sempre motivata da un’adeguata capacità riabilitativa del paziente.

 

Combinazioni d’uso delle apparecchiature di O2LT

Negli USA, ove più di 900.000 persone sono in O2LT, i medici prescrivono le apparecchiature con un criterio razionale,7 passando dalla combinazione 1a, denominata “standard set up” (idonea a soggetti con minima capacità riabilitativa e quindi composta da un concentratore+grossa bombola di ossigeno gassoso provvista di riduttore di pressione a flusso standard) fino alla 6a combinazione, denominata “personal liquid oxygen system”, adatta a persone con capacità riabilitativa massima, ad esempio ancora in grado di attendere al proprio lavoro, sia pure part-time, e di viaggiare. Essa è composta da un contenitore base di notevoli dimensioni, provvisto di dispositivo per ridurre la dispersione d’ossigeno,+economizzatore+concentratore portatile.

Fra questi due estremi si collocano altre quattro combinazioni di apparecchiature (Tabella 1).

Questa scelta è indubbiamente razionale dal punto di vista economico (invero non ancora realizzata in altri Paesi), ma alla quale si dovrebbe tendere, allo scopo di offrire a ogni paziente un’apparecchiatura il cui costo in comodato d’uso sia proporzionale alle reali possibilità di riabilitazione di ciascuno.

 

Istituzione di un controllo della terapia

Le figure professionali che possono contribuire a questo servizio sono tre:

1. lo specialista pneumologo o fisiopatologo respiratorio, limitatamente all’avvio della terapia in ospedale e ai periodici controlli in regime di day hospital. Proponiamo che egli coinvolga, sia pure in modo informale, il medico di medicina generale nella decisione di avviare, dopo mediamente 3 mesi di osservazione, una terapia in genere illimitata, previa una corretta diagnosi.8 E’ bene che lo specialista ospedaliero, alla dimissione del paziente, gli consegni una breve relazione da recapitare all’ASL di appartenenza ed in copia al medico di base, allo scopo di coinvolgerlo anche nel follow up del malato, relazione riassunta in una scheda finalizzata a evidenziare tre dati essenziali:

a) i risultati dell’emogasanalisi o della saturazione dell’emoglobina per l’ossigeno, misurate durante la respirazione d’aria ambiente e in condizioni di riposo;

b) il loro eventuale peggioramento, qualora tali dati di base fossero ancora al limite della norma, provocato dall’attività fisica abituale e/o dal sonno;

c) i medesimi dati (in particolare il pH arterioso), ottenuti dopo almeno 20 minuti di respirazione di un adeguato supplemento d’ossigeno e infine il flusso di ossigeno necessario per ottenere tale risultato.

2. il medico di medicina generale col compito di:

a) esprimere un parere allo specialista ospedaliero per decidere in modo unanime di dare avvio a una terapia a lungo termine. Egli conosce a fondo sia il paziente che i suoi familiari, nonché l’ambiente in cui essi vivono: è dunque assurdo non utilizzare la sua competenza e non richiedere il suo parere in merito alle probabilità di successo di una terapia indefinita;

b) sorvegliare l’andamento clinico del paziente;

c) dare, su richiesta dell’ASL, un parere sulla qualità del servizio domiciliare.

3. La Società di Servizio che ha vinto la gara d’appalto, a cui affidare il compito di calcolare e trasmettere trimestralmente all’ASL i dati relativi alla compliance del paziente in termini di flusso d’ossigeno e di durata giornaliera della correzione del difetto di ossigenazione, mediante l’utilizzo di moderne apparecchiature organizzate a questo scopo oppure, più semplicemente, applicando la metodica tradizionale.9 Il coinvolgimento della Società di Servizio si rende necessario anche per rimediare a eventuali disattenzioni, trascuratezze o inconvenienti più gravi nell’uso delle apparecchiature, nonché per segnalare il sospetto che il paziente non abbia smesso di fumare o che viva in un ambiente, dove è stoccato l’ossigeno liquido, in cui altre persone fumino. In questo caso, l’ASL dovrà provvedere a eseguire il dosaggio della carbossiemoglobina ed eventualmente sostituire il sistema liquido col concentratore, facendo comprendere al paziente che ciò non deve considerarsi una “punizione” nei suoi confronti, bensì un atto di protezione per la sua salute.

 

Risultati di due inchieste:


 

1. Adesione dei farmacisti alla delibera ASL Città di Milano

L’ASL Città di Milano con la delibera n °2167 del 22.10.1999 istituì un controllo di qualità, affidato ai farmacisti appartenenti all’Associazione Chimico Farmaceutica Lombarda fra titolari di farmacia, del servizio erogato dalle varie Ditte ai 1400 pazienti residenti in Milano. L’A.M.O.R., in occasione di un convegno organizzato in collaborazione con l’ASL Città di Milano,10 non si oppose a questa iniziativa, nella speranza che tale controllo rispondesse a una precisa volontà del farmacista di “uscire dalla farmacia” per trasferire al domicilio del paziente quella verifica che gli era impossibile compiere in farmacia. Detta delibera, infatti, stabiliva che il farmacista si recasse una volta al mese a casa del paziente per compilare una scheda di verifica del servizio prestato dalle varie Ditte e poi la trasmettesse all’ASL.

Dopo 5 anni dall’entrata in vigore del regolamento di detta delibera, l’A.M.O.R., col permesso dell’ASL, eseguì un’indagine su un campione di 200 pazienti residenti in Milano.11 Ritornarono per posta 147 schede (74%), dal cui spoglio emerse che 37 pazienti su 147 (25%) non avevano mai avuto un controllo domiciliare da parte del farmacista o di averlo avuto solo una o due volte in diversi anni. Questa constatazione fa riflettere in quanto è stata rilevata dopo 5 anni dall’entrata in vigore del regolamento annesso alla delibera ASL, durante i quali l’Associazione dei farmacisti e l’ASL stessa avevano richiamato più volte gl’interessati all’adempimento di questo compito.

In sintesi, si conferma quanto ipotizzato dagli economisti: “L’esperienza intrapresa da alcune ASL di giustificare la remunerazione al farmacista, affidandogli un ruolo attivo di controllo, sembra rispondere più a una forzatura di natura politica che a un’esigenza concreta del paziente”.12

 

2. Mobilità attuale dei pazienti in O2LT, residenti a Milano o nell’hinterland.

Ad un secondo questionario, preparato dall’A.M.O.R. e distribuito dall’Assogastecnici a un migliaio di pazienti residenti a Milano e nell’hinterland, hanno risposto 348 pazienti, tutti dotati di ossigeno liquido. Questo secondo questionario comprendeva molte domande, 14 delle quali elaborate per conoscere la mobilità attuale del singolo paziente e quella da lui desiderata.13  
Lo spoglio delle schede, nell’ambito della mobilità del paziente, ha dato il seguente risultato:

  • 53 persone su 348 (15%) hanno escluso la possibilità di uscire di casa
  • 211 persone su 348 (61%) hanno precisato il seguente tempo di permanenza fuori casa:
  • per meno di 1 ora: 21 pazienti (10%);
  • fino a 2 ore: 95 pazienti (45%);
  • fino a 4 ore: 66 pazienti (31%);
  • oltre 4 ore: 29 pazienti (14%), 15 dei quali per lavoro.

Riguardo alla frequenza della propria mobilità:

  • 121 persone su 211 (57%) hanno indicato di uscir di casa quasi tutti i giorni;
  • 25 su 211 (12%) hanno ammesso di uscir di casa solo una volta la settimana;
  • 65 su 211 (31%), hanno indicato di uscire solo sporadicamente.

Diverse sono risultate le preoccupazioni evidenziate dai pazienti in ambiente esterno (dedotte anche da risposte multiple):

  • paura di sentirsi male per strada (111 pazienti);
  • timore di restare senza ossigeno (88 pazienti);
  • disagio di essere riconosciuti (39 pazienti);
  • difficoltà a superare certi ostacoli (ad esempio le scale) (34 pazienti).

In sintesi, si deduce che la dotazione di contenitori criogenici portatili di ossigeno era giustificata solo in poco più della metà dei pazienti, al massimo in 146 su 211 pazienti (compresi anche coloro che escono una volta sola alla settimana), mentre non lo era nei rimanenti 65 (31%), vale a dire in circa un terzo dei casi.

 


 

 

Distribuzione domiciliare dell’ossigeno liquido

Un decreto legge inopportuno

Dal 1982 fino al 1990 la distribuzione domiciliare dell’ossigeno liquido in Italia si svolse per convenzione diretta fra le ex USSL (in genere le amministrazioni ospedaliere) e le Società di Servizio domiciliare. Nel 1992, a seguito del riconoscimento dell’ossigeno liquido come farmaco, il ministro De Lorenzo decretò che la sua distribuzione avvenisse tramite le farmacie aperte al pubblico, senza ovviamente sospendere la distribuzione per convenzione diretta dato che essa ormai si era già abbastanza diffusa al Nord-Italia. Venne quindi tollerata una duplice via distributiva.

Il ministro Garavaglia, sollecitato dall’A.M.O.R. a porre rimedio al disordine distributivo che andava costituendosi, non ebbe il coraggio di ripristinare la situazione distributiva di origine; tuttavia stabilì che la dispensazione domiciliare dell’ossigeno liquido attraverso le farmacie aperte al pubblico si realizzasse senza oneri aggiuntivi a carico del SSN. Una precisazione, quest’ultima, rimasta inosservata e, anche oggi, disattesa.

Le due vie distributive dell’ossigeno liquido sono attive anche oggi, con profonde differenze fra il Nord-Italia, dove la via diretta viene applicata dalla maggioranza delle ASL, e il Centro-Sud Italia, dove, viceversa, predomina la via che comporta l’intermediazione del farmacista, come documentato dagli economisti.12 Di conseguenza, è duplice anche la modalità di pagamento dell’ossigeno liquido alla Società di Servizio: direttamente dalle ASL, in caso di convenzione; indirettamente, cioè tramite le farmacie, se l’ordine alle Società giunge dal farmacista (in questa evenienza il farmacista trattiene una quota di intermediazione). La confusione si aggrava anche perché alcune Società di Servizio sembrano preferire il pagamento da parte del farmacista piuttosto che dalle ASL, i cui rimborsi non sono solleciti; la remunerazione del farmacista, infine, è variabile e in funzione del suo potere contrattuale con le aziende fornitrici del servizio.12

 

Confronti con l’estero

Una scelta così altamente preferenziale per il sistema di ossigeno liquido (stimata fra il 90 ed il 95% dei pazienti in O2LT) rende la situazione italiana molto peculiare. La combinazione di apparecchiature più usata negli USA (lo standard oxygen set up) è composta da un concentratore e da una grande bombola di ossigeno gassoso (sistemata per sicurezza su un apposito carrello) dotata di riduttore a flusso standard. In Tabella 1, dove la successione delle combinazioni è correlata alla crescente capacità riabilitativa del paziente, al secondo posto c’è ancora la coppia “concentratore+bombola di ossigeno gassoso”, ora in lega leggera così da essere portatile (spallabile in genere in uno zainetto); per questo motivo la bomboletta é fornita di economizzatore, in modo da aumentarne l’autonomia di 2-3 volte. L’ossigeno liquido compare solo in terza posizione, ma neppure qui come unica apparecchiatura (come da noi), bensì in combinazione con un concentratore (da cui il nome COMBO). Quindi, quello che da noi costituisce il sistema largamente più diffuso, in USA compare come il quarto fra le sei combinazioni applicate.

D’altronde neppure nel resto d’Europa la scelta del sistema di ossigeno liquido è cosi preferenziale come da noi:14 non in Francia, dove fra i 31.000 pazienti in O2LT solo 7.000 risultano utilizzare l’ossigeno liquido, mentre i rimanenti 24.000 usano la combinazione bombola di ossigeno gassoso+concentratore; non in Germania, dove l’80-90% dei pazienti in O2LT usa la combinazione concentratore+bombola di ossigeno gassoso; non in Gran Bretagna, dove l’ossigeno liquido solo da pochi anni sta ricomparendo (dopo uno sporadico utilizzo a Edimburgo negli anni ’80); non in Danimarca, ove solo circa il 10% delle 2.800 persone in O2LT usa il liquido. Solo in Belgio si è riscontrata una notevole preferenza per il sistema liquido, ma l’eccessivo costo e l’inadeguatezza di utilizzo del portatile hanno provocato recentemente un significativo ridimensionamento del sistema distributivo.

 

Considerazioni conclusive

Sembra giunto il momento di razionalizzare, uniformandola, la distribuzione dell’ossigeno liquido in Italia consentendone solo la distribuzione più conveniente, cioè quella diretta, per convenzione fra ASL e Società di Servizio domiciliare, tramite gara d’appalto e aggiudicazione in base al miglior prezzo per paziente e per mese. Naturalmente occorre dare contemporaneamente avvio ad un controllo sia della qualità del Servizio, sia soprattutto della compliance del paziente all’ossigeno. Il primo controllo può essere affidato al medico di medicina generale; invece, la valutazione dell’osservanza del paziente alla terapia non può che essere affidato alla Società di Servizio che ha ottenuto l’appalto.

Sembra opportuno togliere il concentratore d’ossigeno dall’anacronistica collocazione nell’elenco 3 del “Nomenclatore tariffario”: non è infatti corretto considerarlo un “presidio protesico”. Il concentratore, infatti, é un generatore d’ossigeno gassoso, come il contenitore d’ossigeno liquido (da cui l’ossigeno gassoso evapora) e come la bombola d’ossigeno che, appunto, già contiene ossigeno gassoso. In breve, i tre apparecchi forniscono, sia pure con mezzi differenti, un’unica sostanza: l’ossigeno gassoso. La sola differenza consiste nella concentrazione dell’ossigeno: il 100%, per definizione, quando evapora dalla fase liquida; il 99.8% quando esce dalle bombole; il 95-93% quando si genera dal concentratore. Queste piccole differenze sono peraltro prive di significato clinico perché la percentuale di ossigeno che arriva agli alveoli, per effetto della diluizione con l’aria inspirata e col volume residuo, deve ridursi in ogni caso ad un valore assai più basso (attorno al 28-30%; solo nei pazienti affetti da interstiziopatia polmonare, in verità pochi, può arrivare al 35%).

Dal punto di vista clinico, non vi è quindi motivo di distinguere l’ossigeno gassoso generato da un concentratore d’ossigeno da quello evaporato da un contenitore criogenico o da quello emesso da una bombola.

Considerandolo un unico gas, si eliminerebbe un po’ di lavoro burocratico e, quindi, si semplificherebbe la scelta da parte dello specialista ospedaliero del comodato d’uso che più di addice al singolo paziente: un comodato d’uso, per paziente e per mese, di una certa apparecchiatura oppure di una combinazione di apparecchiature.

La determinazione del prezzo a comodato d’uso è l’applicazione moderna del vecchio concetto di prezzo a forfait: concordiamo con il concetto espresso dagli economisti che il comodato d’uso “superi i limiti del calcolo a consumo di ossigeno (rappresentati sia dalla veridicità delle rilevazioni trasmesse dall’azienda fornitrice all’ASL, sia dalla dispersione del gas a causa della volatilità dell’ossigeno liquido) e riconosca in modo più corretto i costi inerenti il servizio di distribuzione”.

Assumendo che il costo aggiuntivo dell’O2LT distribuita tramite farmacie territoriali sia di circa 50 euro mensili per paziente rispetto a quello distribuito per convenzione diretta (200 euro mese-paziente)12 e proiettando tale cifra ai circa 60.000 pazienti trattati in Italia, il differenziale di costo fra i due sistemi per il SSN è stimabile in 36 milioni di euro su base annua.

 

Ringraziamenti

Siamo grati alla Assogastecnici ed all’Associazione A.M.O.R. per aver realizzato due importanti indagini sui pazienti in O2LT ed al Distretto Lions 108 Ib4 per aver ottenuto che la mobilità della persona in ossigenoterapia a lungo termine fosse eletta a tema nazionale di studio per il biennio 2007 e 2008 (Atti del 54° Congresso Nazionale Lions, Verona 25-28 Maggio 2006).

 

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